Resumen historia clinica

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  • Publicado : 12 de marzo de 2011
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Ficha de identificación
Fernando Perea Castro No. Afiliación 34088302632
Masculino de 27 años Soltero
Callejón Oscuro # 2 Genaro Codina, Zacatecas
Estudio carrera de Técnico en informática
Trabaja en una lonchería
Clase socioeconómica: media - baja
Santiago Perea Delgado - tío

Antecedentes heredo-familiares
Abuela materna 88 años hipertensa controlada
Abuelo materno muere deinanición no recuerda la edad, neumoconiosis
Abuela paterna 85 A.V.C. diabetes e hipertensión
Abuelo paterno 82 A.V.C. hipertensión, muere por una hemorragia
Madre 55 años, 6 hermanos
Padre 60 años, 11 hermanos, diabético, fallece hace 4 años de infarto por negligencia

Antecedentes personales no patológicos
Alcoholismo positivo, toma cada fin de semana en ocasiones hasta llegar a laembriaguez.
Deporte y ejercicio: camina por lo menos 3 veces a la semana lapsos de 30 – 40 minutos y también juega soccer los fines de semana.
Tabaquismo y drogadicción negadas

Higiene: se baña diario, en ocasiones deja 1 día sin bañarse, cambio de ropa cada que se baña, se baña con shampoo caprice y jabón zest, se lava los dientes 2 veces al día, en la mañana y la noche con pasta colgateHabitación: su casa cuneta con 3 habitaciones de aproximadamente 5 x 5m, con adecuada ventilación, cuenta con 8 ventanas de 1.5 x 1.5 aproximadamente las cuales se abren constantemente, barren y trapean 3 veces por semana, los desechos son trasladados por el camión recolector que pasa los lunes, miércoles y viernes

Alimentación: Come huevo 4 veces por semana, leche 6 veces por semana, carne 5 vecespor semana
Desayuno: en ocasiones un sándwich o una torta preparadas en la misma lonchería, junto con un licuado
Comida: sopa aguada, carne y verduras, lavadas y desinfectadas, en ocasiones productos de la misma lonchería, guisado en torta o sándwich
Cena: por la noche acostumbra cenar un cereal ya sea con leche o yogurt, o una pieza de pan con leche

Antecedentes personales patológicosEnfermedades congénitas negadas
Enfermedades propias de la infancia: varicela Quirúrgicos: negado
Traumáticos: solo la fractura actual
Transfusionales: sin transfusiones previas
Alérgicos: negadas alergias
Intoxicaciones: negativo
Hospitalizaciones: negativo

Padecimiento actual
Motivo de la consulta: llega a la unidad de urgencias del hospital general de zacatecas por un traumatismo a nivel decuello donde es valorado y se le diagnostica una lesión cervical por lo cual le es muy difícil mover sus extremidades inferiores, después es trasladado para valoración al IMSS al mismo servicio de urgencias
Estado actual: actualmente el paciente se encuentra estable con sensibilidad un poco aumentada en extremidades inferiores, sin otras complicaciones y sin presencia de dolor

Interrogatoriopor aparatos y sistemas
Aparato digestivo: sin halitosis, ni boca seca, poco dolor en la masticación, sin disfagia, ni nauseas,no hay vomito, sin dolor abdominal. No presenta meteorismo y ni flatulencias, no hay constipación, ni diarrea, sin presencia de rectorragia, no se encontraron melenas, ni pujo y tampoco tenesmo, tampoco hay ninguna alteración en la consistencia ni en el color de la orinaAparato cardiovascular. No hay datos de Disnea, ni tos, no hay presencia de hemoptisis,negado dolor
precordial, sin palpitaciones, no hay cianosis, a pesar de estar en cama no se ha presentado edema ni manifestaciones perifericas
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Aparato respiratorio. Tos, disnea,
dolor torácico, hemoptisis, cianosis,
vomica, alteraciones de la voz. ____________________________________________________________

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Aparato...
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