Resumen tragicomedia mexicana 2

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APARTADOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA Y SU CONTENIDO

Motivo del ingreso
Se inicia describiendo el síntoma que perturba al paciente y la duración del mismo.
Antecedentes familiares
Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes más cercanos, enfermedades hereditarias.
Historia social
Ambiente de vida y detrabajo, condiciones higiénicas.
Historia médica previa
Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), intervenciones quirúrgicas que se le han practicado.
Hábitos
Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
Historia de la enfermedad actual
Descripción por el propio paciente de su enfermedad desde el principio.
Historia medicamentosa
Registro de lamedicación que está tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el último año.
Alergias a medicamentos y alimentos
Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.
Revisión por sistemas
El médico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. Losdiferentes sistemas
del organismo se agrupan en : cabeza, ojos, garganta, nariz y oído, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulaciones y músculos, sistema endocrino y nervioso. El médico debe registrar los síntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los síntomas tanto presentes como ausentes.
Examen físico
El examenfísico es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante la revisión por sistemas.
En el examen físico hay una parte general y una por sistemas.
En la parte general se hace una breve descripción general y mental del paciente. Registrándose el peso, la talla,
pulso, temperatura, respiración así como estado de las
mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glándula tiroides, ganglioslinfáticos, huesos y articulaciones.
Revisión por sistemas:
– Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, observación de las venas del cuello y de las arterias, presión arterial, electrocardiograma o eco cardiograma.
– Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posición de la tráquea, palpación, percusión y auscultación, radiografía de tórax, observación de esputos si los hay, determinaciónde pruebas de función pulmonar.
– Abdomen: forma, distensión, peristaltismo, palpación,
hígado, bazo, riñones, otras masas abdominales, ascitis, hernias.
– Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relación neurológica, el examen neurológico
que se realiza normalmente es un exámen
superficial para descartar déficits motores focales.
Examen de orina, heces,vómitos, esputos (si procede)
Diagnóstico/s
Resultados de las pruebas de laboratorio
Sangre, orina, etc.…
Rx u otras pruebas diagnósticas.
Niveles plasmáticos de medicamentos (cuando se
ha hecho la extracción de la muestra y cuando se ha cursado).
Tratamiento: Prescripciones médicas
y Hoja de medicación de enfermería
Prescripciones médicas: farmacológicas y no farmacológicas:
Se recogetanto la medicación fija como la medicación condicional (prn). Después de administrar la medicación debe firmarse o anotar con un círculo si el paciente
rechaza tomar la medicación.
La información de dichas hojas debería incluir: el nombre del fármaco, dosis, intervalo y vía de administración,
firma y fecha de cada toma, alergias, información sobre cómo debe tomarse la medicación, si puedetriturarse, etc., fecha de inicio y suspensión, limitaciones o
contraindicaciones para administrar una medicación (ej. antihipertensivos según TA, diuréticos según diuresis, etc.) y diagnóstico del paciente.
Evolución del paciente
Curso clínico
Notas de evolución: se realizan cuando el médico pasa visita diariamente para revisar los cambios generales en el estado clínico del paciente así como su...
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