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  • Publicado : 14 de noviembre de 2011
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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
Facultad de Medicina, UNICAH, Tegucigalpa, Honduras.
I. DATOS GENERALES:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:Ocupación:
Raza:
Religión:
Fecha de elaboración de la Historia Clínica:
Historiador:
II. Síntoma Principal: ” “.

III.Historia de la enfermedad Actual ( Inicio y evolución del cuadro clínico, “Que hace? Qué no hace? Qué dice? “, desencadenantes, cuadros clínicos previos, internamientos, tratamientos recibidos,disfunción familiar, social, laboral):

IV. Antecedentes personales:
a. Antecedentes prenatales:
-Embarazo planificado y deseado?
-Salud materna:
-Complicaciones obstétricas:
-A término?b. Infancia y adolescencia:
-enfermedades físicas:
-temperamento: timidez? Amigos? Describir relaciones familiares?
-desarrollo: deambulación, desarrollo del lenguaje, lectura, dificultades en elaprendizaje, asignaturas y cursos repetidos, menstruación, pubertad, nivel académico completado).
-estabilidad familiar: (estable, abusiva, negligente).
-recuerdos a temprana edad:
-síntomas ofobias: enuresis, encopresis, crueldad con animales, incendiario, oposicionista, pesadillas, consumo de drogas, problemas de identidad).
-Sexualidad e identidad de género:
c. Adulto joven:-ocupación: a que edad comenzó a trabajar?, fechas de cada trabajo, patrones de rendimiento y duración laboral, educación y trabajo actual, circunstancias laborales y económicas):

-Vida social:(actividades recreativas):

-Familia de origen: a que edad y como se separó de la familia? Si no lo a hecho, porqué?
-matrimonio: (cuando, con quien, noviazgos, número de parejas, calidad de lasrelaciones de pareja, calidad de vida sexual, quien maneja el dinero, divorcios):

Religión (creencias mejoran o empeora los síntomas?):

-Estándares (principios morales, políticos, sociales,...
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