Resumen

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  • Publicado : 6 de febrero de 2012
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RESUMEN MEDICO

Se trata de paciente femenino de 58 años de edad que viene por presentar tos. Refiere que inicio hace 7 días con tos frecuente, durante el día ynoche la cual inicialmente fue seca y posteriormente productiva. Dice que no recuerda que vacunas le pusieron en la infancia pero que tiene una cicatriz en el hombrederecho, fuma de 8 a 15 cig por día desde los 12 años, durante muchos años cocino con leña, ya que vivió en el rancho, su piso era de tierra, las paredes de adobe y eltecho de lamina hasta que se caso se fue a vivir a casa de ladrillo, tuvo 9 embarazos, 5 abortos y partos 4. Refiere que toma alcohol ocasionalmente y en poca cantidad.Su madre murió a los 80 años desconoce la causa, su padre murió a los 76 por problema pulmonar, tuvo 5 hermanos los cuales viven, 2 más grandes y 3 más chicos queella, los 2 más grandes son hipertensos y diabéticos.
La Sra. refiere que es diabética de 10 años, toma muy infrecuentemente sus medicamentos y no lleva dieta. La haninternado en 3 ocasiones por hiperglucemia.
En interrogatorio por aparatos y sistemas, refiere cefalea sobre todo al toser, niega traumatismos craneanos, no tieneproblemas en la visión, pero si rinorrea y odinofagia la cual mejoraron con unos “tes” que tomo. En precordio con ruidos cardiacos rítmicos, en tórax no refiere dolor pero diceque le “ronca” el pecho, y se le escuchan estertores gruesos en ambos hemitórax sobretodo en cara anterior con amplexion y amplexacion normales. No hepatomegalia, nohay dolor abdominal ni edema de msis, sus signos vitales fueron 140/80 mmhg, fc 100 x´, temp 38.5 fr 22 x´

1.- Acomode los datos de acuerdo a la historia clínica
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