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HISTORIA CLÍNICA Sala: San Andrés

EXAMEN ECTOSCÓPICO: Paciente mujer de aproximadamente 65 años, en aparente estado de gravedad, con presencia de múltiples nódulaciones en región fronto-parietal y tumor en región mandibular, asténica.

ANAMNESIS

1.- FILIACIÓN:

Nombre: María Magdalena Mansilla Abregú
Edad: 59 años
Estado civil: Casada
Grado de estudios: 5to de PrimariaOcupación: Comerciante (esporádicamente)
Ocupaciones previas: Ama de casa
Natural y procedente: Pichanaki
Fecha de ingreso: 10/11/11
Fecha de H.C: 28/11/11
Modo de ingreso: Consultorio externo

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 3 meses
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Signos y síntomas principales: Astenia, dolor de cadera derecha intenso,tumores múltiples en cráneo, palidez y pérdida de peso.
Anamnesis: Directa e indirecta

RELATO CRONOLÓGICO:

Paciente refiere 3 meses aproximadamente antes de ingreso presenta cuadro doloroso en cadera derecha, tipo hincada, de moderada intensidad, que no impedía la ambulación; por lo que acude en varias oportunidades al centro de salud de Pichanaki donde es recibe como tratamientoantiinflamatorio en varias ocasiones.

Refiere que desde hace 2 meses presenta tumoraciones esféricos, blandos de aproximadamente 2cm de diámetro, poco depresibles y dolorosos al tacto en zona frontal, parieto-temporal izquierda, maxilar inferior derecha y clavicular distal derecha, de aparición espontánea, sin trauma previo, y que fueron creciendo hasta la actualidad.

Refiere que 1 mes antes delingreso ya requiere asistencia para desplazarse debido a la intensidad del dolor, cuadro que se presenta concomitantemente con dolor esternal esporádico, de gran intensidad.

Esposo refiere que la paciente desde hace 3 meses atrás presenta cansancio moderado y debilidad en piernas, que impide la labor diaria. Refiere, además, polidipsia, poliuria y nicturia desde hace 1 mes aprox.

No se reportahistoria de náuseas y/o vómitos. Hace 14 días presentó fractura del antebrazo izquierdo mientras se duchaba, desde hace 7 días aproximadamente no realiza deposiciones. Refiere disminución del peso en el último mes, aproximadamente de 6 kg.

No indicios de historia de edemas ni cálculos renales. Refiere un peso habitual de 55 Kg.

3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS

Sed: Polidipsia Sueño:Incrementado Apetito: Normal

Orina: Tendencia a la Poliuria; nicturia. Deposiciones: Constipación

4.- ANTECEDENTES

PERSONALES

1. GENERALES.-

Residencias anteriores: Pichanaki - Junín

2. FISIOLÓGICOS.-

Prenatales.- Parto natural, sin complicaciones

Postnatales.- Desarrollo psicomotor adecuado.

3. PATOLOGICOS.-

Hepatitis B hace 31 años

TBC pulmonar hace 21 añosen tratamiento con esquema I por 6 meses (completo tto.)

Episodio de epistaxis hace 19 años que requiere cauterización

Parasitosis intestinal hace 1 mes aprox.

4. QUIRÚRGICOS

Biopsia de lesión en ala nasal derecha con resección (hace aprox. 9 años)

HEREDO-FAMILIARES

Padre: Aparentemente sano
Madre: Aparentemente sana
Hermanos: Aparentemente sanos
Hijos:Aparentemente sanos

EXAMEN FÍSICO

1. GENERAL
• Funciones vitales: FC: 120 x min
FR: 24 x min
PA: 100/60 mmHg
Temperatura: 36.5ºC

• Aspecto general: Paciente en regular estado de nutrición e hidratación, somnolienta
• Piel: Tibia, seca, poco elástica. No hay presencia de lesiones.
•Sistema piloso: Cabello entrecano, grueso, no hay signos de alopecia.
Buena implantación. Uñas: Planas y con estrías verticales, consistencia disminuida,
Palidez moderara y tiempo de llenado < 2’’.
• TCSC: No hay presencia de edema. La distribución es regular.
• Linfático: No presencia de adenopatías

2. REGIONAL

CABEZA.-
Cráneo: Normocefálica, hay simetría y...
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