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DENUNCIA DE SINIESTRO DE AUTOS

IMPORTANTE En caso de siniestro realice la denuncia en la Compañía dentro de los 3 primeros días de ocurrido el hecho, enviando el presente formulario por faxal 4329 0435 o completando su denuncia on line a través de www.zurich.com.ar La Compañía se reserva el derecho de solicitar información adicional. DATOS GENERALES
Nº de Póliza DomicilioRegistro Nº Banco Cuenta Nº Vehículo: Nº Motor Uso del vehículo: Particular Taxi o Remis Comercial o Carga Servicios de urgencia Marca Modelo Nº Chasis Transporte público Fuerzas de Seguridad CBU TipoNº de patente Cobertura afectada: Robo: parcial total Incendio: parcial total
Daño: parcial

Nombre del asegurado C.P. Categoría Localidad País Vencimiento

Tipo y Nº Doc. Tel. Expedido porTipo de cuenta: Caja de ahorro Cuenta corriente

Año

total

DATOS DEL CONDUCTOR
Nombre CUIT Domicilio Registro Nº Examen de alcoholemia: Sí No Categoría Se negó C.P. Fecha de nacimientoSexo: M Localidad Vencimiento ¿Es el conductor habitual del vehículo? Sí No
F

Tipo y Nº Doc. Estado Civil País Expedido por Relación con el asegurado Tel.

DATOS DEL SINIESTRO Nº
Fechadel Siniestro Calle Ruta Nº Cruce tren Semáforo: Sí No Km. Barrera: Sí Hora Nº Nacional No No Estado del tiempo: Localidad Intersección de / Entre Provincial Estado barrera Intermitente: SíDiurno No Nocturno Estado Calzada Frontal Inmersión En avenida Colisión con: Intervención policial: Sí Peatón No Posterior Incendio En curva Vehículo Lateral Explosión En túnel Edificio En cadena Dañoc/ la carga Sobre Puente Columna Vuelco En autopista Otro Animal Otro Desplazamiento En la calle Color Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve Cruce con Ruta Nº Provincia y Cruce señalizado? Cruceseñalizado? Sí Sí No No País

¿Funciona? Sí

Km/h al momento del accidente Tipo de calzada Tipo de Accidente:

Indicar seccional / Comisaría / Juzgado y Nº de folio / Acta

Forma en que...
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