Roceso enfermero

Paciente D.G.P de 38 años de edad, sexo masculino, internado en el hospital oncológico del Estado de México, en el servicio de hospitalización, cama 17, con número de afiliación 855379-1.

Se encuentra en unión libre, de religión protestante, con escolaridad superior, con ocupación de supervisor de obras públicas, ingreso al hospital por presencia de malestar general, reaccionesfebriles, así mismo la aplicación de su quimioterapia, con diagnóstico médico leucemia mieloide múltiple, con tratamiento actual LAM a + 5QT, sin ningún antecedente patológico, sin medicamentos prescritos anteriores al ingreso.

Medicamentos en estancia hospitalaria
MEDICAMENTO | DOSIS / HORA | VIA | OBSERVACIONES |
Granicetrón | 1 mg c/24 | V.O | |
Ondansetrón | 8 mg | I.V | PRN |Metoclopramida | 10 mg | I.V | 30min antes de comida |
Pantoprazol | 40 mg c/12 | I.V | |
Butilhiosina | 1 amp | I.V | PRN |
Filgastrim | 300mg c/ 12 | | |
Ciproflozacino | 500mg c/12 | V.O | |
Paracetamol | 1gr c/ 6 | V.O | Con elevación térmica 38.3 c/6 hasta que ceda |
Metronidazol | 500 mg c/8 | I.V | |
Xiloprox | Suspención c/12 | V.R | |
Cloranfenicol | 1 gtac/12 | V.OFT | |
Dexametasona | 1 gta c/8 | V.OFT | |

Somatometría
Peso | 76.5 kg |
Talla | 1.72 mts |

Signos Vitales
T / A | 100 /60 |
Temperatura | 36.8 |
Pulso | 82 |
Respiración | 20 |

Exámenes de Laboratorio
Biometría hemática
| RESULTADO | VALORES REFERENCIA |
Eritrocitos | 3.0 | 3.93 – 5.22 |
Hemoglobina | 8.9 | 11.2 – 15.7 |
Hematocrito | 26 | 34.1 – 44.9|
Volumen corpuscular |
Medio | 88.3 | 79.4 – 94.8 |
HC.M | 29.9 | 25.6 – 32.2 |
C.M.H.C | 33.8 | 32.2 – 35.5 |
RDW – SD | 40.1 | 36.40 – 46.30 |
RDW – CV | 12.9 | 11.7 – 14.4 |
Leucocitos | 5.9 | 3.98 – 10.04 |
Cuenta diferencial conceptual |
Linfocitos | 1.2 | 20 – 40 |
Monocitos | 0.3 | 2 – 8 |
Eosinofilos | 0.20 | 1 – 4 |
Basofilos | 0.00 | 0 – 1 |
Neutrofilos | 98.3| 55 – 70 |
Cuenta diferencial absolutos |
Linfocitos | 0.1 | 1.00 – 4.00 |
Monocitos | 0.0 | 0.10 – 0.70 |
Eosinofilos | 0.01 | 0.05 – 0.50 |
Basofilos | 0.00 | 0.025 – 0.10 |
Neutrofilos | 5.8 | 2.50 – 8.00 |
Plaquetas | 5.1 | 182 – 369 |
MPV | 12.5 | 9.4 – 12.3 |
Total | 0 | 1 - 100 |

Química sanguínea
Glucosa | 101 | Mg/dl | 74 – 106 |
Urea | 24 | Mg/dl | 15 – 39 |Nitrógeno Ureico | 11 | Mg/dl | 7 – 18 |
Creatinina | 1.0 | Mg/dl | 0.80 – 1.30 |

I PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Cuenta con los servicios de agua potable, electricidad, teléfono, drenaje, con características físicas de la vivienda como son material de construcción el concreto, loza para el techo, cemento en el piso, cinco cuartos y seis ventanas, el aseo es diario en suvivienda, en cuanto a sus hábitos higiénicos del individuo menciona que su baño es diario y aseo bucal cada tercer día, así como el cambio de ropa exterior e interior diario y ropa de cama cada tercer día, no esta en contacto con enfermos infectocontagiosos, cuenta con dos perros y dos gansos, en cada habitación duermen de una a dos personas, también menciona que existen factores deriesgo potencial en su comunidad por la delincuencia y en su ámbito laboral las caídas, tiene una percepción de su salud mala, sin embargo tiene interés por el cuidado de su salud, la asistencia periódica para el control médico, seguimiento de su tratamiento médico en el hogar y no existe automedicación.

II PATRÓN NUTRICIONAL / METABÓLICO

En los últimos seis meses disminuyó su pesobajando 7 kg, el estado de su piel se encuentra impétigo con presencia de ictericia, estado de la piel integra, cabello con alopecia, uñas normales, mucosa oral deshidratada, encías normales, labios íntegros, dentadura incompleta y con prótesis faltándole una pieza dental, presencia de apetito, con una infusión catéter venoso central derecho, sin sondas, sin drenajes, sin alteraciones...