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República de Colombia

80158712

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD NIT: 800.130.907-4
Formulario de afiliación e inscripción para trabajadores dependientes y servidores públicos al régimen contributivo Fecha de ingreso al sistema
(AAAA/mm/dd)

Número de Radicación Fecha de Diligenciamiento
(AAAA/mm/dd)

Fecha de Radicación
(AAAA/mm/dd)2010/05/10 I. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE CABEZA DEL GRUPO FAMILIAR Datos del Cotizante Primer Apellido Segundo Apellido o de Casada Primer Nombre Segundo Nombre salazar salazar andres felipe No. Identificación Tipo Documento Sexo Fecha de Nacimiento 1013619110 CC M 1991/01/30 Dirección donde Labora Teléfono Fax Correo Electrónico cra 13 no 93 a 45 6545454 6545454andres-pez@hotmail.com Departamento Municipio Código CUNDINAMARCA BOGOTA 11001 Dirección de Residencia Teléfono Celular Departamento cll 38 bis sur no 33 75 7204548 3204497786 CUNDINAMARCA Municipio Código Zona Localidad Discapacidad Incapacidad BOGOTA 11001 U Tipo:0 Grado:0 0 IPS Medica IPS Odontologica Nombre de la Entidad de previsión o Seguridad Social en Salud EPS anterior Anexos VSVENECI VSVENECI EPSSALUD TOTAL A E I X 1 2 Datos del Grupo Familiar No. Documento C 2C Nombres Completos de los Beneficiarios Sexo Fecha Nacimiento P (M/F) (yyyy/mm/dd) Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Diligencie los siguientes espacios cuando alguien tenga una dirección o IPS diferente a la del Cotizante Dirección de residencia Teléfono Departamento Municipio Código Municipio C GCDocumento Anexos Beneficiario Discapacidad I IPS Med./IPS Odont. Nombre de la EPS Anterior Codigo Localidad/Vereda Zona (U/R) Tipo Grado Declaro bajo la gravedad de juramento que aparte de las personas incluídas en este formulario de afiliación, no tengo ningún otro Observaciones
beneficiario ni segundo cotizante (Cónyuge o compañero(a) permanente) que obligatoriamente deba estar afiliado a esta EPS.Los beneficiarios que no se hayan incluído serán afiliados a esta EPS dentro de los 15 días siguientes, para dar cumplimiento a la ley que obliga a que todo el grupo familiar esté en la misma EPS. Decreto 806 de 1998 1.- Autorizo a la EPS y/o sus representantes para solicitar y obtener datos y copias de mi historia clínica y/o epicrisis y la de mis beneficiarios, para efectos de la AuditoríaMédica. 2. Con la firma del presente formulario de inscripción, declaro por conocidas las condiciones generales, así como la cobertura de la relación que estoy asumiendo. Para tener derecho a los servicios de alto costo se deberá haber cotizado, por lo menos, 26 semanas en forma efectiva, de las cuales, por lo menos, 13 deberán haber sido pagadas en el último a#o. (Ley 1122 de 2007) 3.- Tanto aportantecomo afiliado autorizamos a que la información que se genere en desarrollo de ésta vinculación sea reportada a bases de datos públicas y privadas; así como para consultar toda información que reposa en dichas bases de datos.

Firma y Documento del Cotizante II. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR No. Documento Identificación DV Tipo Nombre o Razón Social 800241012 4 NI PAESA S.A.Domicilio Principal Teléfono Fax Correo Electrónico CRA 13 93A 45 barrio Chico 2363139 0 Departamento Municipio Código Tipo de Aportante CUNDINAMARCA BOGOTA 11001 Actividad Económica Código Zona Localidad/Vereda SERVICIOS Y SUMINISTROS DE COMIDAS, PREPARADAS PARA CONSUMO 5521 INMEDIATO. INCLUYE ASADEROS, POLLERIAS Y PESCADERIAS. Administradora Fondo de Pensiones Código Administradora de riesgosProfesionales Código 1 1 SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES SURAMERICANA SURA S.A. Información del Empleado Cotizante Fecha de Ingreso Cargo Código Ingreso Base $ 2010/05/07 Auxiliar 02004 515000

Ciudad y Fecha IV. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR LA EPS Estrato Social Ciudad y Fecha BOGOTA 2010/05/10

Firma del Empleador

Firma Autorizada Gerente de Cuenta Nombre Código ELEONORA AYALDE...
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