Salud reproductiva

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Detección de eslabones críticos en los procesos de atención para la prevención de muertes maternas

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©2004

Autora Dra. Rosa María Nuñez Urquiza

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La metodología para la detección de eslabones críticos en la prevención de muertes maternas, es una herramienta gerencial para mejorar la calidad y laoportunidad de los procesos de atención. La detección de eslabones críticos en los procesos de atención para la prevención de muertes maternas, es la herramienta para que los Comités de Estudio y Prevención de la Mortalidad Materna, transformen la información en conocimiento estratégico. Cada caso de muerte materna nos sirve para identificar errores ya sea por la omisión, por la dilación o por lainsuficiente calidad con la que se dio un servicio. Del análisis de eslabones deriva la identificación de mejoras indispensables para evitar el fallecimiento de las mujeres. Detección de eslabones críticos es la herramienta para transitar desde el análisis enfocado en las complicaciones de la paciente, al escrutinio de las fallas del sistema de atención. El supuesto es que cada mujer que murió esrepresentativa de otras mujeres que -en condiciones similares- acuden hoy a nuestros servicios, y que si no hacemos algo distinto, no vamos a prevenir otra muerte materna.

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Son dos los objetivos primordiales:
1. Sistematizar el análisis de cada caso de muerte materna
como un evento «rastreador o trazador" para detectar continuamente los errores perfectibles, tanto de la atención directa,como de los procesos organizacionales que la sustentan.

2. Apoyar a los Comités de Mortalidad Materna a transformar la información que recogen,
en Conocimiento estratégico.

Detección de eslabones críticos en los procesos de atención
Personal adecuado Transfusión sanguínea

Programas
participación social

Disponibilidad

Utilización

Calidad

Gestión municipal (traslados)Suministros

Oportunidad

Mantenimiento de equipos

para la PREVENCIÓN DE MUERTES MATERNAS

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Consiste en el análisis de las interacciones que la mujer que falleció tuvo con los servicios de salud. El análisis busca detectar en cuál de esas interacciones se pudo haber evitado la muerte, para responder a la pregunta:

¿Qué tengo que hacer distinto hoy, para evitar la muerte de la mujer quellega en condiciones similares a la que se murió ayer?
Un eslabón crítico es un servicio cuya falla está asociada a la muerte materna. Crítico es un concepto que incluye dos connotaciones: por una parte en el sentido de que su falla contribuye a la mortandad, y por otra que su mejora es "crucial" para evitar la muerte materna de otra mujer que llega en condiciones similares Está basado en elmodelo de atención que describe los pasos y niveles de atención que idóneamente debe recibir una usuaria, y que va desde : programas preventivos como (Censo de Vacunación de mujeres en edad fertil con toxoide difterico tetánico); atención en centro de salud o unidad médica rural; referencia; atención en segundo nivel; contrarreferencia; referencia para el parto; atención del parto y puerperioinmediato; contrarreferencia para seguimiento de puerperio y del recién nacido.

Cadena de eslabones que describe la secuencia de servicios para la mujer embarazada según el Modelo de Atención
Programas Preventivos Atención Prenatal Referencia Atención Prenatal 2do nivel Parto Puerperio Recién Nacido

El modelo de atención sustenta cada uno de estos eslabones mediante lineamientos y normas técnicasde atención. Estos lineamientos sirven de parámetro para evaluar la suficiencia, oportunidad y calidad de la atención que recibió la mujer durante el embarazo, el parto, y el puerperio.

¿Qué modificaciones tengo que hacer en los procesos de atención directa y en los procesos organizacionales, para evitar la muerte de las mujeres que son atendidas en nuestros servicios?
El postulado es que,...