Salud

NOTA DE ENFERMERIA


Fecha:
Ingresa paciente de años de edad, sexo, identificada con RC No. en compañía de su madre para consulta de crecimiento y desarrollo.
EA: asintomática.
En laanamnesis se encuentra como datos relevantes:
Antecedentes personales: a los 4 meses de edad estuvo hospitalizada por bronquiolitis.
Antecedentes perinatales: la madre tuvo un embarazo de alto riesgo porpreclampsia, por tal motivo fue programada para cesárea
Antecedentes traumáticos: a los 3 años se cayó por las escaleras y se daño los dientes frontales.
Antecedentes familiares: el abuelo maternotiene cáncer de colon y la abuela paterna hipertensión arterial.
Al examen físico: Paciente alerta, deambulación normal, facies relajada, de apariencia de acuerdo a la edad.
Se realiza la toma deSignos Vitales encontrando, FC: 86, FR: 21, PC: 49.5, PA: 55, PT: 54, P: 18 Kg, T: 104 cm, Percentiles: P/E 90, P/T 90.
De manera cefalocaudal:
Cabeza: Normocéfalica, sin eminencias, ni depresiones, nose encuentran puntos dolorosos a la palpación superficial, a la valoración del cuero cabelludo hidratado, cabello de color negro con buena implantación.
Pabellón auricular de implantación normal enambas orejas, conductos limpios sin salida de líquido, membranas integras y normales, identifica sonidos.
Cejas y pestañas delimitadas, de color negro sin descamaciones y con buena implantación.Pestañas negras con buena implantación.
Ojos: conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones. Esclera normal: blanca. Campo visual normal, pupilas reactivas a la luz, isocoricas, conjuntiva hidrataday rosada.
Cavidad nasal: fosas nasales normales, permeables, simétricas, sin secreciones, mucosas rosadas y húmedas, percibe olores.
Boca: simétrica, sin lesiones, ausencia de piezas dentalesfrontales, mucosa oral húmeda y rosada, gusto normal, Cavidad oral: lengua sin presencia de saburra, encías rosadas.
A la valoración del cuello: se determina simétrico, móvil, no doloroso a la...