Sanitaria

FECHA DIA ___ MES ___ AÑO ______ SOLICITUD NÚMERO _______
RECIBIDA POR ____________
TIPO DE SOLICITUD

PRIMERA VEZ ____ RENOVACIÓN____
RESOLUCIÓN DE CONCESION ANTERIOR: NUMERO ______ FECHA _______________

DATOS DEL SOLICITANTE:
NOMBRE O RAZON SOCIAL _______________________________________
REPRESENTANTE LEGAL_______________________________________
TELÉFONO O CELULAR _______________________________________
MUNICIPIO _______________________________________
CORREGIMIENTO, INSPECCIÓN O VEREDA_____________________________________
ALTURA SOBRE EL NIVEL DEL MAR: ________
CLIMA: FRIO: ___ MEDIO O TEMPLADO: ____ CALIDO: _____
NUMERO DE PERSONAS ____________ Y VIVIENDAS______________ BENEFICIADAS
CAUDAL PARA CONSUMO HUMANO: ______ LITROS POR SEGUNDO VER NOTAS 1 Y 2
CAUDAL PARA OTROS USOS: ______ LITROS POR SEGUNDO
CAUDAL TOTAL SOLICITADO ______ LITROSPOR SEGUNDO
RELACIONE QUE OTROS USOS: _______________________________________________

DATOS DE LA FUENTE
NOMBRE DE LA FUENTE: _____________________________________________________
TIPO DEFUENTE: SUPERFICIAL _____ SUBTERRÁNEA ____
UBICADA EN EL MUNICIPIO: ___________________________________________________
CORREGIMIENTO, INSPECCIÓN O VEREDA:_____________________________________
PREDIO, UBICACIÓN ESPECÍFICA O COORDENADAS: ____________________________
ALTURA SOBRE EL NIVEL DEL MAR: _________

FIRMA DEL SOLICITANTE _________________________________________
NOMBRE_______________________________________________________
CC ___________________________

A LA PRESENTE SOLICITUD SE DEBEN ADJUNTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
1. CARACTERIZACIÓN DEL AGUA QUEINCLUYA LOS SIGUIENTES PARÁMETROS
|AGUAS SUPERFICIALES |AGUAS SUBTERRANEAS |
|DBO5...