Seguros

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INFORME DEL RECLAMANTE GASTOS MÉDICOS MAYORES Y ACCIDENTES PERSONALES
Con el objeto de que Seguros Banorte-Generali, S.A. de C.V., pueda dar trámite a la reclamación derivada del Contratode Seguro contenida en la póliza abajo citada, proporcionó la siguiente información: NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO: R.F.C:
1.Numero de póliza: _____________________ a nombre de:____________________________________________________________

_______________

2.3.-

Nombre del Asegurado titular: ____________________________________________________________

___ Certificado:___________________________ Nombre del afectado ____________________________________________________________

_______________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________________ Lugarde nacimiento: ______________________________________________________

4.-

Ocupación ( especifique labores diarias ): ________________________________________________________________________________________

5.-

Fecha en que ocurrió el accidente o iniciaron los síntomas de la enfermedad. Día: ________________________ Mes: ________________________ Año: _________________________6.-

Diagnóstico de la lesión o enfermedad: ____________________________________________________________

_______________________________

7.-

En caso de accidente detállese ¿ Cómo y dondeocurrió ? ____________________________________________________________

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8.-

Refiera si existieron variosdiagnósticos para esta enfermedad antes de llegar al definitivo y de ser así mencione dichos diagnósticos y fechas de realización: ____________________________________________________________...