Semiologia

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Historia Clínica Personal Del Hombre

Fecha de Hoy_____________

Nombre ___________________________________________________ Edad ______ Ocupación _______________________ Razón para la visita de hoy? __________________________________________________________________________________



Anticoncepción
¿Qué método usa su pareja para prevenir embarazos?______________________________________ La apoya en el uso de este método? n Sí n No

Historia Sexual Sí No
Edad del primer acto sexual: ______________ ¿Ha tenido relaciones sexuales? ¿Esta teniendo relaciones sexuales actualmente? ¿Ha cambiado de pareja sexual en los últimos 60 días? ¿Ha tenido más de dos parejas sexuales en los últimos 60 días? ¿Tuvo pareja sexual con síntomas de ETS en los últimos 60 días?¿Ha tenido clamidia en los últimos 12 meses? ¿Tiene relaciones sexuales por drogas ó dinero? Se ha hecho la prueba del VIH? Si así es, cuando? ________________________ Compañeros sexuales n Masculinos n Femeninos n Los dos ¿Cuantos compañeros sexuales ha tenido: En el ultimo año? _____________ Durante toda su vida? _____________ ¿Como se protege contra ETS?___________________________________

Sí No

n n ¿Usa condones constantemente? n n ¿Ha tenido relaciones sexuales sin
protección durante el pasado mes? de emergencia? de métodos anticonceptivos ó prevención de ETS para usted ó su pareja?

n n n n n n n n

n n n n n n n n

n n ¿Sabe acerca de anticoncepción n n ¿Hay algún problema con el uso

Historial Social SíNo


Embarazos Sí No

n n ¿Fuma? Si así es, cuantos cigarrillos al día y desde cuando
fuma? _________________________________________________ ______________________________________________________ intravenosas? Si así es, ¿Cuál(es)? ________________________ ¿Hace ejercicio regularmente? ¿Tiene alguna preocupación acerca de su peso y/o hábitos alimenticios que le gastaríacompartir?

n n ¿Tiene niños(as) biológicos(as)?
¿Cuantos?_____ biológicos? embarazada? Si así es, ¿por cuanto tiempo? _______________

n n ¿Toma alcohol? Si así es, con cuanta frecuencia y cuanto? n n ¿Usted o su compañera(o) usan drogas callejeras ó n n n n


n n ¿Quiere tener más hijos n n Su pareja ¿esta tratando de salir

Seguridad Sí No

n n ¿Usa cinturón deseguridad? n n ¿Usa casco de protección de
bicicleta ó motocicleta? Si así es, ¿las tiene bajo llave? n Sí n No

Planned Parenthood puede ayudar a hombres y mujeres que tengan dudas sobre su sexualidad, o han sido victimas de asalto sexual violación (incluyendo cita-violación), abuso físico, abuso domestico (incluyendo entre parejas no casadas o del mismo sexo), adicciones, ódificultades mentales y emocionales. También podemos ayudarle si está experimentando o experimentó alguna de las situaciones mencionadas ó si sólo son de preocupación para usted.

n sí n no


n n ¿Tiene armas de fuego en casa?

¿Esta experimentando ó tiene dudas sobre violencia domestica ó alguno de los problemas mencionados con anterioridad?

For Clinicians Only: n yes n noClient was queried about all the above n yes n no Client was given relevant educational materials and referral information. Clinician Reviews:
Signature: ___________________________ Date: ____ /____ /____ Signature: ___________________________ Date: ____ /____ /____ Signature: ___________________________ Date: ____ /____ /____ 9/06 PPWW 1.15 SP

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Historia Clínica Anterior ALERGIAS A MEDICAMENTOS n Sí n No ¿Qué medicamentos? _________________________________________________ ¿Tiene alergia al látex? n Sí n No Otras alergias (mariscos, etc.) ______________________________________________ ¿Ha tenido alguna cirugía, ha sido admitido a un hospital ó ha tenido enfermedades graves? n Sí n No Si así es, explique...
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