SERVICIO SOCIAL

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DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN TECNOLÓGICA AGROPECUARIA
COORDINACIÓN ESTATAL EN________________________(1)
C.B.T.A.Nº____________________________(2)
DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN CON EL SECTORPRODUCTIVO
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL (SSS)

DATOS PERSONALES

NOMBRE: (3)________________________ EDAD: (4)___________________ SEXO (5)


DOMICILIO:(6)________________________________________________________ TEL: (7)_______________
CALLE Y NÚMERO COLONIA CIUDAD Y ESTADO


ESCOLARIDAD

CARRERA:(8)__________________________________________ NÚMERO DE CONTROL: (9)

PERÍODO(10)_______________ SEMESTRE_________________ CRÉDITOS APROBADOS (12)


DATOS PERSONALES
DEPENDENCIAOFICIAL U ORGANISMOS (13) __________________________________________________________________________

NOMBRE DEL PROGRAMA (14)_____________________________________________________________________________________

MODALIDAD__________________ INDIVIDUAL ( ) BRIGADA ( ) INICIO (16)____________ TERMINACIÓN_________

TIPO DE PROGRAMA(17)_____________________________________________________________________________________________-


_____________________ ______ _______ ___________________________
FIRMA DEL PRESTANTE DIA MES AÑO (19) JEFE DE LA OFICIAN DESERV. SOC. .(20)PLAN DE TRABAJO DE SERVICIO SOCIAL.

NOMBRE DEL PRESTANTE:_____________________________________________________________ SEM y GRUPO______________________________...
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