Shock

ESTADO DE CHOQUE

Es un estado en el que la incapacidad del aparato circulatorio para mantener una perfusión celular adecuada determina una reducción del aporte de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos. Esta insuficiencia circulatoria produce una disfunción celular y finalmente orgánica que se torna irreversible si no se corrige a tiempo.

El choque es un síndrome definido por unaconstelación de signos clínicos que pueden obedecer a diversas causas. Al principio las alteraciones fisiológicas que acompañan al choque reflejan la naturaleza del episodio desencadenante. Conforme progresa el síndrome, sin embargo emerge un patrón común debido a las secuelas de la perfusión tisular inadecuada.

PERFUSION TISULAR ADECUADA

El mantenimiento de una perfusión adecuada de los órganos,vitales resulta crítico para la supervivencia. La perfusión orgánica depende de la presión arterial que, a su vez, está determinada por dos factores: el gasto cardíaco y las resistencias vasculares. Por eso, una disminución del gasto cardíaco o una mala distribución del mismo pueden comprometer la perfusión orgánica. La distribución del flujo sanguíneo dentro de un órgano depende de la presiónde perfusión, las resistencias vasculares y la permeabilidad de los pequeños vasos nutricionales. La mala distribución del flujo agrava la disfunción orgánica. Como el factor desencadenante del choque es la perfusión tisular inadecuada, conviene entender los factores determinantes críticos de la perfusión tisular. Estos se pueden clasificar en:

FACTORES CARDÍACOS. El gasto cardíaco es elproducto del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. El volumen sistólico depende a su vez, de tres factores: precarga, poscarga y la contractilidad del miocardio.

FACTORES VASCULARES. La resistencia al flujo de la sangre dentro de un vaso sanguíneo es proporcional a la longitud del mismo y a la viscosidad de la sangre, e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio vascular. Poreso, el área transversal de un vaso representa, sin duda, el aspecto más importante que determina la resistencia al flujo. Como el lugar principal de resistencia dentro de la circulación sistémica es la arteriolar y el tono del músculo liso regula el radio de las arteriolas de resistencia, el factor determinante principal de las resistencias vasculares es el tono del músculo liso arteriolar.

Eltono arteriolar está regulado por factores extrínsecos de tipo nerviosos y hormonales, y también por otros intrínsecos o locales, como son la respuesta miógena, la autorregulación metabólica y la regulación mediada por el endotelio. Las arteriolas de resistencia reciben un estímulo vasoconstrictor tónico por parte de los nervios simpáticos que inervan el músculo liso vascular; el tono simpáticoestá regulado en gran medida por los barorreceptores arteriales y cardiopulmonares. La estimulación suprarrenal determina una liberación de adrenalina y noradrenalina a la circulación sistémica. Los vasos sanguíneos se pueden contraer o relajar en respuesta a las variaciones de la presión transmural, con objeto de mantener de flujo sanguíneo constante cuando cambia la presión de perfusión; estarespuesta miógena ayuda a mantener constante la tensión de la pared arterial y asegura la autorregulación local del flujo. La regulación metabólica proviene de la liberación de vasodilatadores que aumentan el flujo sanguíneo tisular en respuesta a la mayor actividad metabólica; los más importantes son la adenosina y las prostaglandinas vasodilatadoras. Los vasos de la microcirculación también serelajan en presencia de una presión reducida de oxígeno, debido entre otros a la secreción de las prostaglandinas. Las células del endotelio vascular secretan una serie de sustancias con acciones locales, como por ejemplo el factor de relajación derivado del endotelio. Estas moléculas provienen del ácido araquidónico y se conocen de forma genérica como eicosanoides, los péptidos vasoconstrictores...