Simon

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HISTORIA CLÍNICA

Fecha de elaboración:______________________
Hora: __________________________________
1. Ficha de identificación:
Nombre______________________________________ Edad____ Fecha denacimiento_______________ Sexo____
Raza_________ Nacionalidad______________ Estado civil___________ Ocupación____________
Lugar de origen_______________________ Lugar deresidencia______________________
Domicilio___________________________________________________

______ Tel.___________________
Persona responsable_____________________ Religión_________________ Grado deestudio__________________

Interrogatorio Tipo____________________


2. Motivo de consulta:

3. Antecedentes
a) Heredofamiliares
Tuberculosis Enfermedades HematológicasAbuelos:
DM Migrañas
HTA Adicciones
Neoplasias Alergias Padres:Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías Hermanos:
EnfermedadesEndócrinas
Enfermedades Mentales
Epilepsia Hijos:
Asma

Enfermedades Infecciosas de la infancia____________________________________________________

__________Intervenciones quirúrgicas _______________________________ Hospitalizaciones___________________________
______________ Traumatismos ____________________________Vacunas________________________________
Enfermedades mentales ___________________ Intolerancia a medicamentos _________________________
Transfusiones______________________________ Enfermedades actuales_________________________________
____________________________________________________________

______

b) Personales patológicos


c) Personales no patológicos
Hábitos personales. Baño_____________________...
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