Sindrome coronario agudo

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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA: MEDICINA I
HISTORIA CLÍNICA La Historia Clínica es la narración escrita, clara, precisa, ordenada y sistematizada de los datos obtenidos de un paciente. Partes de la Historia Clínica:

I.

ECTOSCOPIA: 1. Estado de gravedad aparente. 2. Edad aparente. 3. Signo (s) destacado (s). ANAMNESIS: (acción de recordar) 1.Filiación. 2. Enfermedad actual. - Personales: a.- Generales. b.- Fisiológicos. c.- Patológicos. - Familiares. 4. Revisión anamnésica del sistemas y aparatos. EXAMEN FÍSICO: 1. General. 2. Regional.

II.

III.

IV. RESUMEN Y LISTA DE SINDROME Y/O PROBLEMAS.
V. VI. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA. PLAN DE TRABAJO. 1. 2. Exámenes auxiliares solicitados. Terapéuticas y procedimientos.

VII. RESULTADODE LOS EXAMENES AUXILIARES.

VIII. EVOLUCION Y TRATAMIENTO.

IX.

DIAGNÓSTICOS FINALES.

X.

EPICRISIS.

II – ANAMNESIS.

1.- FILIACIÓN

a.- Nombre b.- Edad c.Sexo

d.- Raza e.- Estado civil f.Ocupación

g.- Lugar de nacimiento h.- Procedencia i.j.k.l.Domicilio Fecha de ingreso Grado de instrucción Persona responsable del paciente – Parentesco – Dirección

2.- ENFERMEDADACTUAL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Motivo de consulta. Tiempo de enfermedad Forma de inicio: Brusco o insidioso. Curso de enfermedad. Síntomas principales. Descripción cronológica y evolución. Funciones biológicas.

3.- ANTECEDENTES

PERSONALES

GENERALES Residencia anterior: Relato cronológico de los lugares donde y cuanto tiempo ha vivido el paciente. Aspecto socioeconómico: 1. Grado deinstrucción 2. Ocupaciones: Indicar la ocupación actual y anterior. Riesgo de trabajo. Horario de trabajo. Remuneración Grado de satisfacción en el trabajo. 3. Vivienda: Casa independiente o departamento. Número de personas que la habitan. Servicios con los que cuenta (luz, agua potable, higiénicos). 4. Vestimenta: Condiciones de aseo y conservación: Buena, mala, aceptable. 5. Alimentación: Cantidad,calidad y procedencia. Indicar si la dieta es balanceada. 6. Hábitos nocivos: Alcohol, tabaco, drogas (tipo).

FISIOLÓGICOS

Desarrollo físico: Datos pre-natal y post-natal del nacimiento: prematuro o a termino; eutócico o distócico. Primeros pasos, primeras palabras. Dentición, crecimiento. Desarrollo psíquico: Comportamiento durante la niñez, desenvolvimiento en el medio escolar y familiar.PATOLÓGICOS

Investigar cronológicamente la presencia de: Enfermedades eruptivas. Inmunizaciones. Enfermedades anteriores, lugar de diagnóstico, tratamiento. Enfermedades venéreas, lugar de diagnóstico, tratamiento. Intervenciones quirúrgicas, lugar de intervención, tipo, motivo. Traumatismos, lugar de diagnóstico, tratamiento. Hospitalizaciones previas, lugar, diagnóstico, tratamiento.Secuela de enfermedades previas. FAMILIARES

Cantidad de integrantes de la familia o con los que convive, edad, estado de salud, hábitos, nocivos. De los fallecidos: Edad de la muerte y su causa. Debe investigarse enfermedades hereditarias, familiares o infectocontagiosas. Se consignara datos positivos o negativos de enfermedades mentales, diabetes, hipertensión, neoplasias, alergias.

4.- REVISIÓNANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Completa los datos de la enfermedad actual y antecedentes, por lo que se hará la revisión anamnésica ordenada de todos los sistemas y aparatos teniendo en cuenta el siguiente esquema:

Generales: Peso, apetito, sueño, escalofríos, fiebre, sudor. Cabeza: Cefalea (descripción), traumatismos. Ojos: Visión, lentes, diplopía, escotomas. Dolor, inflamación. Oídos:Audición, zumbidos, dolor, secreciones. Nariz: Olfacción, secreción anular o posterior, epistaxis, obstrucción, Prurito, estornudos. Boca: Trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a labios, dientes, encías y lengua. Faringe y laringe: Dolor, trastornos de la deglución, disfonía, estridor laríngeo, amígdalas. Cuello: Dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones. Mamas: Tumoraciones, dolor,...
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