sistema de informacion de enfermedades
ENFERMEDAD:
SISTEMA DE INFORMACION DE
ENFERMEDADES DE
NOTIFICACION OBLIGATORIA
FIEBRE AMARILLA (A95)
DEFINICIÓN DE CASO SOSPECHOSO:
INDIVIDUO CON CUADRO FEBRIL AGUDO (HASTA 7 DIAS ) ACOMPAÑADO DE ICTERICIA Y AL MENOS UNA MANIFESTACIÓN HEMORRAGICA (EPISTAXIS
GINGIVORRAGIA, SANGRE EN VOMITO, HECES U ORINA , ETC) INDEPENDIENTE DEL ESTADO VACUNAL PARA FIEBRE AMARILLA .INDIVIDUO CON CUADRO FEBRIL AGUDO (HASTA 7 DIAS ) RESIDENTE O QUE VISITO UNA AREA CON TRANSMISIÓN VIRAL (OCURRENCIAS DE CASOS
HUMANOS , EPIZOOTIAS O AISLAMIENTO VIRAL EN MOSQUITOS ) EN LOS ULTIMOS 15 DIAS , QUE NO ESTA VACUNADOS CONTRA LA FIEBRE AMARILLA O CON
ESTADO VACUNAL IGNORADO. (USAR EN SITIOS Y DURANTE EL BROTE).
FICHA DE INVESTIGACION DE
FIEBRE AMARILLA
1- Número del Caso:
5 -Municipio:
6- Estado:
9- Primer Apellido:
3- Establecimiento:
2- Fecha de Elaboración:(D/M/A) ___ ___ ____
10- Segundo Apellido:
V
13-C.I.
4- Parroquia :
8- Fuente de Notificación: Público
Privado
7- Código
Laboratorio
Comunidad
12-Segundo Nombre:
11- Primer Nombre:
15-Fecha de Nacimiento
14-Nacionalidad:
Búsqueda Activa
otros
Día
Mes
Año
17Sexo16 -Edad:
E
18-Etnia
I
22-Profesión:
S
P
19- Nivel
Educativo:
TM
TSU/U
23- Ocupación:
Dirección de
Habitación
(Residencia)
30-Urb./Sector/ Zona Industrial:
27-Municipio de Residencia:
31-Av./Carrera/ Calle/Esquina/Vereda:
34- Teléfono de Habitación (fijo):
U
D
C
Conyugal:
Se
V
25-Longitud
28- Parroquia de Residencia32-Casa/Edif./ Quinta/Galpón:
35-Teléfono Celular (móvil):
M
F
S
21- Situación
20- Años
Aprobados:
24-Latitud
26- Entidad de Residencia:
29- Localidad de Residencia
33-Piso/ Planta/Local:
36-Punto de Referencia:
37 -Lugar donde la persona enfermó:
38-Nombre de la Madre:
39-Nombre del Padre:
Datos Epidemiológicos:
40-Lugar Probable de Infección :
41-Estado______________ 42- Municipio : ______________ 43- Parroquia : ___________________
44-Punto de Referencia : ______________________________________________________________________
45-Teléfono _______________________46-Área urbana ____
Área Rural _____ Área Peri urbana_______ Área Desconocida________
47-Fecha de Inicio de Síntomas :( D/M/A) ____/_____/_____
48- Fecha de Atención Médica:(D/M/A) ____/_____/_____
49-Fecha de Notificación y/ o Semana Epidemiológica D/M/A:____/_____/_____ Nº Semana Epidemiológica:_______________ 50-
Fecha de Investigación D/M/A: ____/_____/_____
Antecedentes Epidemiológicos
51-Desplazamientos en los 15 días previos al inicio de los síntomas :
Localidad
Parroquia
Municipio
Departamento/ Estado
País
Fecha (D/M/A)
DatosEntomológicos y Epizootias
52-Presencia de vectores silvestres
SI — NO — IGNORADO______(Haemagogus SP, Sabethes SP )
53 - Presencia de Aedes Aegypti
SI — NO — IGNORADO______
54-Ocurrencia de Epizootias
SI — NO — IGNORADO______(Mortandad de Monos de la Región )
55-Vacunado contra la fiebre amarilla
SI — NO — IGNORADO _______En caso de si colocar la fecha de vacunación: :(D/M/A)____/_____/_____ LOTE ____
56- Datos clínicos de la Enfermedad de la persona
Síntomas
Si D/M/A
NO
,
Desconocido
Síntomas
FIEBRE
CEFALEA
VOMITOS
ESCALOFRIOS
ICTERICIA
MELENA
HEMATURIA
HEMATEMESIS
OLIGURIA
ANURIA
BRADICARDIA
COMA
CHOQUE
SIGNO FAGET
DOLOR EPIGASTRICO
57-HOSPITALIZACION: SI — NO — IGNORADO ____58- FECHA DIA —- MES —- AÑO ——59-SITIO DE HOSPITAL IZACION: ____________________________________________________________________
SI D/M/A
NO
Desconocido
60-Exámenes Serológicos :
PRUEBA
FECHA DE TOMA
61- Exámenes Específicos :
RESULTADO
FECHA DE RESULTADO
D/M/A
Prueba
Fechas Toma
D/M/A
D/M/A
Fecha Entrega al
LSP D/M/A
Resultado
Fecha Resultado
D/M/A
IgM FA 1m
BT
IgG FA...
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