Sistema de vigilancia epidemiologica

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SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN FICHA DE NOTIFICACIÓN DE DATOS COMPLEMENTARIOS V.2009,1

EXPOSICIÓN RÁBICA: COD INS: 300
B. Tipo de ID*

Ministerio dela Protección Social
República de Colombia

A. RELACION CON DATOS BASICOS A. Nombres y apellidos del paciente: C. No. De identificación

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DEID | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. DATOS DE LA AGRESION O CONTACTO 4.1. Tipo de agresión ocontacto 1 Mordedura 2 Arañazo o 3
rasguño

4.1.1 ¿Cuál otro?
Lamedura de mucosa o piel lesionada

4

Contacto de saliva con piel lesionada o mucosa

5

Otro

4.2. ¿Provocada? 1 SÍ 2 No4.3. Tipo de de lesión 4.4. Profundidad 1 Única 2 Múltiple 1 Superficial 2

Profunda

4.5. Localización anatómica (señale más de una en caso necesario) 1 Cabeza - cara - cuello 2 Mano - dedo 3Tronco 4 Miembro
superior

5

Miembro inferior

5. DATOS DE LA EXPOSICION Y DEL ANIMAL AGRESOR 5.1. Tipo de exposición 0 No Exposición 5.3. Tipo de agresor 1 Perro 2 Gato 8 Zorro 9
Mico

5.2.Fecha de la agresión 1 Exposición leve 2 Exposición grave
Día Mes Año

3 Bovino 10 Humano

4 Equino 11
Otros domésticos

5 Porcino 12
Otros silvestres

7 Murcielago

5.4. Vacunado 1 SÍ 2 No3 No sabe

5.5. Fecha de vacunación
Día Mes Año

Carné de vacunación 1 SÍ 2 No

5.6. Nombre del propietario

5.7. Dirección del propietario

5.8. Teléfono del propietario

5.9. Estadoal momento de la agresión 1 Con signos 2 Sin signos de 3
de rabia rabia

Desconocido

5.10. Ubicación 1 Observable

5.11. Peso del agredido 2 Perdido 3 Muerto

Kg

6. ANTECEDENTES DEINMUNIZACION ¿Antes del tratamiento actual el paciente había recibido? 6.1. Suero antirrábico 6.2. Fecha de aplicación 1 SÍ 2 No 3 No sabe
Día Mes Año

6.3. Vacuna antirrábica 6.4. No. Dosis 1 SÍ 2 No...
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