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(Hoja 1 de 3) SOLICITUD
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD DE BECAS Y AYUDAS PARA LOS PARTICIPANTES EN ACCIONES FORMATIVAS DE FORMACIÓN PROFESIONAL PARA EL EMPLEO
ORDEN de 23 de octubre de 2009 (BOJA Nº 214 de fecha 03/11/2009). Resolución de 14 de marzo de 2011 de la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Empleo 1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
DATOS DE LAPERSONA SOLICITANTE PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: SEXO: V KM VIA: MUNICIPIO: CORREO ELECTRÓNICO: DNI/NIE/NIF: M ESCALERA: PISO: PUERTA:

DOMICILIO DE LA PERSONA SOLICITANTE TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: PAÍS: TELÉFONO: PROVINCIA: FAX:

NUMERO: LETRA:

C. POSTAL:

2

DATOS DEL CURSO PARA EL QUE SE SOLICITA LA BECA
Nº EXPEDIENTE: Nº CURSO:

DATOS RELATIVOS AL CURSO Y LA ENTIDAD QUE LOIMPARTE DENOMINACIÓN: ENTIDAD: FECHA DE INICIO: FECHA DE FIN: HORARIO:

DIRECCIÓN DE LA ENTIDAD QUE IMPARTE EL CURSO TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: PAÍS: TELÉFONO: PROVINCIA: FAX:

KM VIA: MUNICIPIO: CORREO ELECTRÓNICO:

NUMERO: LETRA:

ESCALERA:

PISO:

PUERTA:

C. POSTAL:

DATOS RELATIVOS A LAS PRÁCTICAS PROFESIONALES (en su caso) PRÁCTICAS PROFESIONALES:

SÍ. NO.
RAZÓN SOCIAL DE LAENTIDAD DONDE SE HAN DESARROLLADO LAS PRÁCTICAS: DOMICILIO DE LA ENTIDAD DONDE SE HAN DESARROLLADO LAS PRÁCTICAS: Nº DE JORNADAS: Nº DE HORAS TOTALES: MUNICIPIO:

3 TIPO DE BECA O AYUDA SOLICITADA Beca de asistencia para personas con discapacidad. Beca de asistencia para otros colectivos con especiales dificultades de acceso al mercado laboral. Ayuda de transporte (*): Ayuda de Transporteurbano Ayuda de Transporte interurbano Ayuda de Transporte transnacional Ayuda de manutención. Ayuda de manutención y alojamiento. Ayuda a la conciliación: Cuidado de hijo menor 6 años Cuidado de familiar dependiente (*) En caso de solicita ayuda de transporte, indicar: Vehículo propio matrícula ..................... Transporte público.

(Hoja 2 de 3) SOLICITUD
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO,FECHA Y HORA

4

CONSENTIMIENTO EXPRESO

CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad. NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE. CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (en su caso) Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia através del Sistema de Verificación de Datos de Residencia. NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento. CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD (en su caso) Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de discapacidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Discapacidad. NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificadode Discapacidad. 5 AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS

Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopiade los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica. AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema deNotificaciones Notific@. AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería de Empleo / Servicio Andaluz de Empleo a tramitar mi alta en el referido sistema. Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones...
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