Servicio: Neurocirugía
Paciente femenino de 18 años de edad, con un Dx médico de traumatismo craneoencefálico severo complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y hematoma temporal izquierdo. Orientado en persona pero no en tiempo ni espacio.
S: Familiar de la usuaria refiere que esta última "esta intranquila, con ansiedad, irritabilidad y dolor de cabeza".
O: La usuaria se observa limpia, desorientada y estuporosa.
Signos vitales:Temperatura: 39ºCPulso: 104x’Respiración:22x’Presión arterial: 120/80mmHg
Al examen físico:
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.
MsSs: Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en ambos brazos.
Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación, piel hidratada. Herida quirúrgica en región periumbilical.
MsIs: Simetría, movilidad, presencia de lesiones tipo escoriaciones.
A: - Disnea relacionada con intranquilidad evidenciado por aumento de la frecuencia respiratoria.
-Ansiedad leve relacionada con estadía en el área hospitalaria evidenciado por taquicardia.
P: - Interacción estudiante – usuaria.
- Proporcionar ambiente cómodo que contribuya a la disminución de la ansiedad.
- Incentivar al familiar a que le hable a la usuaria acerca de cosas que a esta última se le hagan familiares y conocidas para ella y así contribuir a la disminución de la ansiedad.
- Colocar a la usuaria en posiciones cómodas que contribuyan a mejorar su dificultad respiratoria.
I: Serealizaron todas las acciones planificadas.
Se aplicó la primera parte de la entrevista para la recolección de datos a la familiar de la usuaria.
E: Luego de puestas en práctica las acciones de enfermería se dejó cómoda a la usuaria y se disminuyeron sus problemas.
S: Familiar refiere: "mi hermana está muy intranquila, casi no come ni toma nada, duerme muy poco y no ha hecho pupú".
O: La usuaria se observa intranquila, desorientada, se nota con cansancio y pesadez corporal.
. [continua]

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