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ACTA DE RECEPCION DE DENUNCIA ESCRITA (cuando el denunciante no es victima)
DEPENDENCIA POLICIAL. ______________________________________
Nº. DE DENUNCIA ESCRITA. ______________________________________
FECHA _____________________ HORA ______________________________
A. DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE
Nombre completo:__________________________________________________________________
Apellido paterno _________________________ Apellido materno ____________________________
Relación con la Victima ______________________________________________________________
Documento de identidad: DNI LM Pasaporte Carnet de Extranjería
OtrosNº_______________________________
Sexo M F
Fecha de nacimiento: ________/_______/________ Edad: _______, Lugar de nacimiento: País ____________, Departamento _____________________, Provincia __________________________, Ciudad ______________________, Distrito ___________________________, Dirección domiciliaria_________________________________________________________________________________, Desea reservar frente a terceros la dirección domiciliaria? NO _______ SI _______, Dirección de notificación _______________________________________________________________________, Teléfono de contacto _____________________, correo electrónico ____________________________
B. MOTIVO DE LA DENUNCIA__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Hora, fecha y lugar de los hechos ___________________________________________________
Datos y características del presunto autor _____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, Posible ubicación de los presuntos autores:___________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datos y características de los presuntos testigos:_______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Posible ubicación de los presuntos testigos: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Condición de la victima:
Adulto (a) Menor Fallecido Desaparecido Incapaz
Especificar si se utilizo armas: Fuego Instrumento punzo cortante
Objeto Contundentes Otros
Detalle:...
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