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|Solicitud para Construir y Operar Estación de Servicio en la Franquicia Pemex |

Solicitud Nº ____________________

1. Identificación delsolicitante.
Persona Física.
Nombre (s): ____________________________________________________________

_______
Representante legal:____________________________________________________________

Persona Moral.
Nombre: ____________________________________________________________

__________
Representante Legal:____________________________________________________________

2. Domicilio para oír notificaciones.
Calle: ___________________________________________________________ No. __________
Colonia:________________________________ Población: ______________________________
Municipio: _______________________________ Estado: ________________ C.P.__________

3. Teléfono(s).
Lada: _________ Tel.:__________________ Tel. celular: _____________________________
Correo electrónico: ____________________________________________________________

____

4. Tipo de estación deservicio solicitada.
a) Urbana ( ) b) Carretera ( ) c) Rural ( )
d) Áreas Especiales ( ) Especificar ______________
e) Marina( ) Indicar: Pesquera ( ) o Turística ( )

5. Ubicación del predio.
Calle: ___________________________________________________________ No. __________Colonia: ________________________________ Población: ______________________________
Municipio: _______________________________ Estado: ________________ C.P. __________
(En su caso,indicar tipo de carretera): ________________________________________________
Nombre de la Carretera: ___________________________________________ Km. _____________
Municipio:...
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