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AMAPSI

FORMATO
ENTREVISTA INICIAL



MAYO DEL 2006



PRIMERA ENTREVISTA


FECHA:_________________________

2. DATOS GENERALES

NOMBRE: ____________________________________________________________

_____________________________

EDAD: ____________________________ SEXO: __________________________

OCUPACIÓN: _______________________ESCOLARIDAD: _______________________

DOMICILIO: ______________________________________

REMITIDO POR: ____________________________________________________________

__________________________

MOTIVO: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

________________________________
____________________________________________________________

______________________________ .

TELEFONO: __________________________

3. ANAMNESIS

3.1 PSICOGRAMA

NOMBRE | PARENTESCO | EDAD | OCUPACIÓN |ESCOLARIDAD | CARÁCTER | SENTIMIENTO | RELACIÓN |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |

4. MOTIVO DE CONSULTA

Presente virtual. (Frecuencia, duración, intensidad)

¿Qué fue lo último que ocurrió para que decidiera venir al psicólogo?

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________ .

5. CUADRO CLINICO

¿Desde cuando empezó el problema? (presente virtual)
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________.¿Como fue la ultima ocasión en que ocurrió el problema?
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________.

¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación? (factores desencadenantes)____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________.

5.1 FACTORES DESENCADENANTES:

¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema? (núcleo)

FACTOR ASOCIADO | DESCRIPCION |
FAMILIA | |
PAREJA | |
AMISTADES | |
ESCUELA | |
TRABAJO | |SALUD FISICA | |

5.2 SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)

Autovaloración: ____________________________________________________________

___________________________________________

Sueños y fantasías más frecuentes: ____________________________________________________________

_________________________________________

Satisfacción conyugal o de pareja:...
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