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  • Publicado : 21 de enero de 2011
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

DATOS DE IDENTIFICIACIÓN DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos
Valeska Sevilla Cama
8
Sexo
Masc Fem x Edad
6 meses
Lugar denacimiento
Daule Procedencia
Daule Informante
Madre
Fecha de Ingreso
05/12/10
SALA MEDICINA 2

MOTIVO DE INGRESO
Tos seca y Alza térmica.

ENFERMEDAD ACTUAL
Pctecon C.C de 11 dias de evolución aprox. que presento inicialmente alza térmica cuantificada en 39ºC, además de tos no productiva por lo cual es llevada la pcte a atenciónmedica privada no presentando mejoría por lo que es traída a ER de esta casa de salud y derivada a esta Sala. Al momento del interrogatorio pcte activa reactiva afebril , nopresencia de tos.

ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere

ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS
Embarazo controlado
Si x No No sabe Embarazo normal
Si x NoNo sabe
Parto normal
Si x No No sabe
Producto de que numero de gestas: 2da
Se tomaron ecografías o registros:
Si x No No sabe
Cesárea:
Si xNo No sabe
Complicaciones neonatales: no refiere

ANTECEDENTES PERSONALES
No refiere


EXAMEN FÍSICO
Peso: 7 kg FC 110 / min FR 28/ min
INSPECCIÓNSOMATICA GENERAL
Paciente de genero femenino de 6 meses de edad aparenta edad referida por madre, activo reactivo, afebril, nada que llame la atencion.

HEENT
Normocéfalo,correcta implantación de pabellones auriculares,cuello cilíndrico, no masas o adenopatías

REVISIÓN POR SISTEMAS
RESPIRATORIO
Claros y Ventilados.
CARDIOVASCULAR
Ruidoscardiacos normofonéticos,rítmicos no presencia de soplos.
GASTROINTESTINAL
Abdomen blando,depresible y no doloroso Rs Hs Presentes .

IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS
1. Neumonia
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