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Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

SISTEMA DE ATENCIÓN DE RECLAMOS Y QUEJAS

1

ATENCIÓN DE LA SALUD DE LOS ASEGURADOS
Entidad Prestadora de Salud

EEV / clínicas

Superintendencia de EPS
2

SISTEMA DE QUEJAS Y RECLAMOS EN LA SEPS

Base legal
Reglamento para la Atención de los reclamos de los Usuario de EPS aprobado por R. de S. Nº 0242003-SEPS/CD Modificadopor la R. de S. Nº 016-2007-SEPS/CD 3

DEFINICIÓN DE QUEJAS Y RECLAMOS
ITEM DEFINICION
Manifestación verbal o escrita del usuario por deficiencia del servicio o calidad de la atención Manifestación verbal o escrita sobre el incumplimiento de compromisos de su EPS sobre reclamos INSTANCIA

SUBSANACION Adopción de medidas correctivas

Reclamo

EPS

Queja

SEPS

Imposición de Sanciónal Infractor
4

¿QUIEN PUEDE PRESENTAR UN RECLAMO?

Cualquier afiliado al Sistema de EPS insatisfecha con una atención recibida en el Sistema

5

POR QUE RECLAMAR? 1
Código

DENOMINACIÓN
Demora en la entrega de formatos por la EPS Demora en la entrega de formatos por la EEV Deficiencia en la información brindada a través de la EPS Deficiencia en la información brindada a través de laEEV Acreditación del Afiliado y/o asegurado Dificultad de acceso a los servicios de atención al usuario Disconformidad con la carta de garantía Latencia (Derechos y obligaciones del usuario)
6

ADMINISTRATIVOS : OPORTUNIDAD Y ACCESIBILIDAD
01 02 03 04 05 06 07 08

POR QUE RECLAMAR? 2
Código

DENOMINACIÓN
Disconformidad por el cobro de gastos no cubiertos Disconformidad con los cobrospor la atención Disconformidad en el proceso de reembolso Disconformidad con el trato recibido

ADMINISTRATIVOS : EFICIENCIA
09 10 11 12

PRESTACIONALES : CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD
14 15 16 17 Calidad de la atención de salud Deficiencia en el orden y limpieza de la Entidad Vinculada Relativos a la infraestructura y el equipamiento No conformidad con suministro de medicamentos/insumos enla EEV
7

PLAZOS PARA PRESENTAR UN RECLAMO
Dentro de los sesenta (60) días calendario de ocurrido el hecho que origina el reclamo. Vencido dicho plazo, la presentación del reclamo se podrá efectuar directamente al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS.
8

PROCEDIMIENTOS ATENCIÓN DE RECLAMOS
Admisión del reclamo Asignación de Código
Verbal Escrita E-mail TelefónicaInvestigación sumaria

30 días Mediata
Peritos y Testigos Audiencia de ratificación Acta del Resultado del Reclamo

Inmediata

5 días

Notificación del resultado al usuario

9

ADMISIÓN DEL RECLAMO
Es importante que al momento de presentar un reclamo, el usuario brinde a la EPS la siguiente información: Nombre del usuario reclamante Fecha de ocurrencia Entidad Vinculada Servicio Nombre de lapersona que brindo la atención Datos de los hechos materia del reclamo Monto (si lo hubiera).
10

INVESTIGACIÓN SUMARIA
La EPS practicará una investigación sumaria en todos los reclamos. Los reclamos según el plazo de solución se clasifican como de Solución Inmediata o de Solución Mediata según la duración de su trámite administrativo, independientemente de la atención oportuna de lasprestaciones de los servicios de salud.
11

PERITOS Y TESTIGOS
La EPS cuando así lo considere necesario, en los reclamos de solución mediata puede nombrar peritos, de oficio o a pedido del usuario. La pericia procede cuando la apreciación de los hechos requiere de conocimientos especiales y tiene por finalidad esclarecer una o más materias controvertidas del reclamo. Igualmente se puede requerir elconcurso de testigos
12

INFORME DE RESULTADOS
La EPS presentara al Asegurado un Informe de resultado de reclamo que incluirá los siguientes aspectos: 1. Fundamentos de hecho y de derecho que sustentan el reclamo del usuario 2. Opinión de la EPS sobre los hechos materia del reclamo 3. Decisión de la EPS declarando fundado o infundado el reclamo.
13

Informe de resultado ….
4. Acciones...
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