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MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVAS

La valoración de un paciente con crisis hipertensiva es una situación muy frecuente en la práctica clínica diaria y puede representar hasta el 27% de las Urgencias médicas de un hospital general. La mayoría de los casos aparecen en pacientes con hipertensión arterial (HTA) esencial ya diagnosticada y mal controlada, pero en ocasiones hay otras patologíasasociadas a hipertensión arterial severa. La elevación tensional a su vez puede dar lugar a diferentes cuadros clínicos independientemente de su causa.

DEFINICIONES

1.Urgencia hipertensiva: situación de elevación tensional (TA ≥ 180/120 mmHg) en ausencia de lesión aguda de los órganos diana (cerebro, corazón y riñón), asintomática o con síntomas leves e inespecíficos (cefalea moderada). Debe sercorregida gradualmente en 24-48 horas con medicación oral.

2.Emergencia hipertensiva: HTA severa asociada a lesión aguda o progresiva de los órganos diana que puede ser irreversible y de mal pronóstico vital. Los pacientes anticoagulados deben incluirse en este grupo. Requiere una reducción inmediata (en no más de 1 hora) de la tensión arterial (TA) con tratamiento parenteral.

3.Pseudocrisishipertensiva: elevaciones de la tensión arterial, asintomáticas y sin daño de órganos diana, secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, retención urinaria, etc., que no precisan tratamiento hipotensor sino tratamiento causal.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

La historia y la exploración física iniciales deben dirigirse a diferenciar la emergencia de la urgencia hipertensiva. LA GRAVEDAD DELA SITUACIÓN NO SE DEFINE POR LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL SINO POR LA AFECTACIÓN ORGÁNICA QUE OCASIONEN.

Anamnesis:

En primer lugar se debe interrogar si el paciente es conocido hipertenso, cuándo fue realizado el diagnóstico, el tratamiento farmacológico que recibe, si mantiene un control regular con el médico tratante y si posee alguna otra afectación orgánica concomitante.
Otrosfactores de riesgo cardiovascular.
Si Presenta otras enfermedades asociadas.
Si existe consumo de sustancias tóxicas.
Estado cardiovascular (Disnea, ortopnea, Disnea Paroxística Nocturna, Edema)
Dolor torácico
Alteraciones visuales o síntomas neurológicos.
Exploración física.

Exploración general valorando especialmente: la toma de tensión arterial (que debe hacerse en decúbito y enbipedestación, si es posible, y en los dos brazos si sospechamos disección aórtica), signos de insuficiencia cardiaca y disección aórtica, déficit neurológicos y examen del fondo de ojo.

Exploraciones complementarias

Dependerán del estado del paciente y van encaminadas al diagnóstico y sobre todo a valorar la repercusión visceral. Son las siguientes: hemograma, gasometría (arterial o venosa),electrolitos séricos, glucosa, urea y creatinina, sedimento urinario, ECG y Rx tórax. En ocasiones será preciso un ecocardiograma, TAC craneal o ecografía abdominal.

En un paciente con el diagnóstico claro de urgencia hipertensiva no siempre son necesarias las exploraciones complementarias en Urgencias, sobre todo si va a ser valorado a las 24-48 horas en su centro de salud.

TRATAMIENTO DE LASEMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Objetivo inicial: reducir la TA en no más de un 25% en las primeras 2 horas y después alcanzar cifras en torno a 160/100 mmHg en las siguientes 6 horas.

Hay que evitar un brusco descenso de la tensión arterial que pueda provocar isquemia renal, cerebral o coronaria.

Identificar el síndrome clínico causante de la emergencia hipertensiva.

SÍNDROMES CLÍNICOS:1.Hipertensión arterial acelerada-maligna: hipertensión arterial severa que se acompaña de retinopatía grado III (exudados, hemorragias) o IV (papiledema) de Keith- Wagener y deterioro de la función renal agudo y progresivo. Actitud: ingreso en Nefrología y tratamiento parenteral. El fármaco más utilizado es el Nitroprusiato. El objetivo es conseguir una TA diastólica de 105-100 mmHg en 2-6 horas....
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