Therac-25: accidente informático

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Lic. Rosa Alfaro Rodríguez Ing. María Gineth Ugalde Sibaja

“Uno de los más serios accidente al día de hoy relacionado con computadoras: involucró la muerte de 4 personas por sobreirradiación”

 Acelerador lineal médico



 



desarrollado por Atomic Energy of Canada, Ltd. (AECL) a mediados de los años 70’s Producía 25 MeV de fotones o electrones de diferentes fuentes deenergía Controlado por el minicomputador PDP-11 El software era completamente responsable de la seguridad El software fue adaptado de las versiones anteriores de este dispositivo: Therac–6 y Therac–20, los cuales contaban con un dispositivo de seguridad a nivel de hardware.

 Computador ajustaba

posición del dispositivo

 Micro interruptores

detectaban la configuración del dispositivousaba para codificar la configuración del dispositivo

 Un código binario de 3 bits se

 Chequeos de software

remplazaron los dispositivos de seguridad de hardware

 Bajas dosis de electrones

de alta energía (5 MeV a 25 MeV) por cortos períodos de tiempo
 Propagaba una

concentración segura usando escáneres de magneto
eV: unidad de energía equivalente a la energía cinética queadquiere un electrón al ser acelerado por una diferencia de potencial en el vacío de 1 voltio.

 Entregaba rayos X colisionando

electrones de alta energía (25 MeV) en un objetivo.

 Rotaba cuatro componentes en

el camino del rayo de electrones:
 un objetivo, que convertía el

haz de electrones en rayos X;  un filtro difusor, que repartía el haz en un área más amplia;  un juegode bloques movibles (también llamado colimador), que daba forma al haz de rayos X;  una cámara de iones de rayos X, que medía el poder del haz.

 Monitorear el estado de la máquina.

 Configurar la máquina para el tratamiento.
 Encender y apagar el haz de acuerdo al operador.  Monitorear los bloqueos.  Si falla, prevenir que el tratamiento inicie o

pausar/suspender la máquina. Coloca al paciente en la mesa

Establece manualmente tratamiento y rotación; acopla accesorios

Abandona la habitación

Usa VT-100 para ingresar datos de paciente, dosis, etc.

El sistema compara configuración manual con valores del sistema

Si está verificado, puede iniciar la terapia, sino debe reingresar los datos

 Once Therac-25 fueron instalados: 5 en Estados

Unidos deAmérica y 6 en Canadá  Seis accidentes ocurrieron entre 1985 y 1987, donde finalmente se retiró del mercado para realizarle grandes cambios de diseño  Estos cambios incluían agregar dispositivos de seguridad a nivel de hardware para salvaguardar los errores de software.

June 1985

Marietta Hamilton

June 1985

Dec. 1985

Yakima

Mar. 1986
Apr. 1986

Tyler

Tyler

Jan. 1987 Feb.1987

Yakima
Solicitud de la FDA

July 1987

Plan de Acción Correctivo AECL

 Aproximadamente 6 meses

de experiencia con el nuevo equipo seno, tratada con 10 MeV, comentó después de la sesión de radiación: ¡Me quemaste!

 Una paciente con cáncer de

 El área tratada se sentía

caliente cuando el técnico la revisó
Ilustración de un tratamiento de pecho con electrones(Nucletron)

 El hombro de la paciente se tornó rojo e hinchado

 El oncólogo indicó:
 Complicaciones relacionadas a la enfermedad o

 Complicaciones normales durante la radioterapia

 Dos semanas después el fisioterapeuta se da cuenta de:
 Un área roja en la zona del tratamiento  La piel se empezó a desprender  El hombro estaba inmóvil  La paciente sentía mucho dolor

 Ni losoperadores ni AECL podía creer que fuera el

acelerador lineal  Este accidente no fue ni reconocido ni reportado  El fabricante nunca:
 Documentó este problema  Describió el evento a otros usuarios o a la FDA  Adoptó alguna otra medida

 La función de impresión fue deshabilitada y no hubo

registro permanente de que el tratamiento existiera

 Acelerador lineal con 6

 El...
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