Titulo
DATOS GENERALES
Nombre del niño:____________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________ Edad: ______
Lugar denacimiento:__________________________________________
Dirección:_________________________________________________
Teléfonos:_________________________________________________
Escuela a la queasiste:________________________________________ Grado:_____
DATOS FAMILIARES
Nombre del Padre: _______________________________ Edad: ______
Escolaridad: _______________________ Ocupación:_______________
Lugar de Trabajo: ___________________________________________
Nombre de la Madre: ______________________________ Edad: ______
Escolaridad: _______________________ Ocupación:_______________
Lugar de trabajo: ___________________________________________
Estado Civil de los Padres: ________________
Hermanos:
Nombre: Sexo EdadOcupación
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Además de los padres y hermanos, ¿qué otras personasviven en el hogar?
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¿Qué religión profesan? ____________________
DIFICULTADESQUE PRESENTA SU HIJO
Describa brevemente las dificultades que presenta su hijo:
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¿Cuánto tiempo hace que el niño presenta esta dificultad?
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