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ENTREVISTA PSICOPEDAGOGICA A PADRES

DATOS GENERALES

Nombre del niño:____________________________________________

Fecha de Nacimiento: _____________________________ Edad: ______
Lugar denacimiento:__________________________________________
Dirección:_________________________________________________
Teléfonos:_________________________________________________
Escuela a la queasiste:________________________________________ Grado:_____

DATOS FAMILIARES

Nombre del Padre: _______________________________ Edad: ______
Escolaridad: _______________________ Ocupación:_______________
Lugar de Trabajo: ___________________________________________

Nombre de la Madre: ______________________________ Edad: ______
Escolaridad: _______________________ Ocupación:_______________
Lugar de trabajo: ___________________________________________
Estado Civil de los Padres: ________________

Hermanos:
Nombre: Sexo EdadOcupación
____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________

Además de los padres y hermanos, ¿qué otras personasviven en el hogar?
____________________________________________________________

____________________________________________________
¿Qué religión profesan? ____________________

DIFICULTADESQUE PRESENTA SU HIJO

Describa brevemente las dificultades que presenta su hijo:

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________

¿Cuánto tiempo hace que el niño presenta esta dificultad?

____________________________________________________________...
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