Toxoplasma

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 HISTORIA CLINICA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


ANAMNESIS


DATOS GENERALES

Hospital: ESSALUD
Lugar: HUANCAYO
Servicio: EMERGENCIA
Fecha : 18/ 06/12
Nº de cama: 13


FICHA DE IDENTIFICACION :

FILIACIÓN:

Nombre Completo: CESAR CABEZAS CASOR
Edad: 44 años
Fecha de nacimiento: HUANCAYO
Estado Civil: soltero
Sexo:masculino
Raza: mestizo
Religión: católico
Ocupación: profesor
Grado de Instrucción: superior
Idioma: castellano
Lugar de nacimiento: HUANCAYO
Lugar de procedencia: HUANCAYO
Domicilio y teléfono: no refiere
Fecha, hora y forma de ingreso: 17 / 09 / 12
Fecha y hora de Historia Clínica: 13 / 09 / 12
Anamnesis: directa
Persona que le realizó la historia: DEL VALLECATALAN
ROSA XIOMARA





ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 16 años INICIO: INSIDIOSO CURSO : PROGRESIVO EPISODIO ACTUAL : 4 días

SIGNOS Y SINTOMAS:
-oliguria
-edema
-astenia-sincope
-hipersomnia

RELATO CRONOLOGICO :

Paciente varón de 44 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus 2 diagnosticado a los 28 años con tratamiento de glibenclamida una por día hace 1 año acude a su control donde le diagnosticaron hipertensión con tratamiento de lorsartan 2 al día.
Paciente refiere que inicia cuadro hace 1 mes con oliguria de inicio brusco acompañado deedema en miembros inferiores que le imposibilita su movilización por lo cual acude a emergencia (julio -26-12) donde paciente es evaluado y se decide su hospitalización encontrándolo con palidez marcada con edema que llega hasta zona escrotal diagnosticándole insuficiencia renal, recibiendo tratamiento con furosemida con lo cual mejora su diuresis y disminuye el edema dándole de alta.Paciente refiere hace 4dias astenia de inicio súbito de característica constante en el dia que se agrava por problemas en su trabajo y mejora con el reposo y se acompaña de hipersomnia. Refiere hace 2 días presenta episodios de sincope de inicio brusco que se agrava con el transcurso del día y se mejora con la ingesta de alimento. Un dia antes de su ingreso presenta oliguria acompañado de edemaen miembros inferiores un episodio de sincope por lo cual es traído a emergencia por un policía, donde se evalúa y decide su hospitalización encontrándolo con palidez marcada, hipersomnico y con un Glasgow 13/15 Motivo por el cual el doctor refiere su estadía en el servicio de emergencia para recibir tratamiento y soporte medico necesario.














FUNCIONES BIOLOGICAS:APETITO: DISMINUIDO SED: POLIDIPSIA SUEÑO :HIPERSOMNIA
MICCION: ANURIA DEPOSICIONES : SEMILIQUIDAS
VARIACION DE PESO :AUMENTO DE PESA POR PRESENCIA DE EDEMA

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

Antecedentes Personales Generales
Vivienda: 2 pisos de material noble con servicios de agua luz y desagüe. 4 cuartos en las que viven 3 personas. No refiere viajes fuera de laprovincia en los últimos 3 meses

Hábitos nocivos: no refiere consumo de alcohol y tabaco. Refiere ingesta de mates o infusiones de hierbas (coca manzanilla)

Antecedente Personal fisiológico
Prenatales: no refiere
Natales: no refiere
Lactancia y ablactancia: no refiere

Antecedentes personales patológicos
Enfermedades de infancia: no refiere
Enfermedades de la adolescencia yjuventud: refiere diabetes mellitus 2 a los 26 años















ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre vivo con antecedente de hipertensión arterial y prostatitis
madre viva con antecedente de diabetes mellitus.

REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

A)SINTOMAS GENERALES :
- Malestar general
- alza térmica no cuantificada
- edema en miembros inferiores...
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