Trabajo de betty neuman

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Resumen del caso

Se trata de un joven en edad escolar de 6 años de sexo masculino que en horas de la mañana de hoy presento hipertermia de 39°C, su madre toma la decisión de trasladarlo a la entidad hospitalaria debido ha que recibido tratamiento tópico ambulatoriamente y no mejoran las lesiones cutáneas al contrario se ha complicado con hipertermia y mas aparición de las mismas.

DatosSubjetivos

Después de previa autorización de su madre, se procede a la entrevista con el escolar, quien refiere lo siguiente:

Ardor en las lesiones, escalofríos en el cuerpo y malestar general.

Patrones Funcionales de salud

* Patrón de Actividad y Ejercicio: El escolar refiere que sus manos le molestan mucho para jugar no puede tocar nada porque se le pueden reventar las flictenas ycomenzará a arderle, y no desea jugar por esta razón.

* Patrón cognoscitivo y perceptual: La madre del escolar percibe a su hijo enfermo aunque en mejores condiciones, por el contrario el escolar manifiesta que sus manos y su espalda aún le molestan mucho y los escalofríos son pocos pero no le quitan.

Antecedentes Familiares.

La madre refiere que la familia materna y paterna las únicasenfermedades conocidas son: asma, diabetes, hipertensión arterial y cáncer.

Antecedentes Personales.

Embarazo controlado, nació de 40 semanas más 1 día pesó 3180 kg, midió 56 cm, control de vacunas y niño sano, nunca presentó nada similar. Niega patologías.

Datos Objetivos.

Temperatura: 39 °C Presión Arterial: 120/80 mmhg

Pulso: 104 x" Respiración: 20 x" Talla: 1.10 mt Peso : 22 Kg.Examen Físico

Paciente masculino de 6 años de edad. Se observa limpio, orientado, lenguajecoherente, ansioso, de contextura delgada y piel morena.

Signos vitales:

Temperatura: 39ºC

Pulso: 104x"

Respiración: 20x"

Presión arterial: 120/80mmhg

Piel: Deshidratada, quebradiza con lesiones ampollosas en manos, pecho, espalda y miembros superiores.

Cabeza: Normocéfalo, sin lesionesaparentes.

Cara: Simétrica sin lesiones aparentes.

•Ojos: Simétricos bien implantados sin lesiones aparentes de color marrón.

•Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.

•Boca: Labios simétricos, hidratados, sin lesiones aparentes.

•Lengua: Hidratada sin lesiones aparentes.

•Oídos: Simétricos bien implantados sin lesiones aparentes.

Cuello:Simétrico, sin lesiones aparentes, se palpa tiroides de tamaño normal sin ganglios inflamados.

Miembros Superiores: Simétricos con buena movilidad con lesiones cutáneas.

Tórax: Simétrico, respiración normal, sin dolor a la palpación, con lesiones cutáneas.

Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación, piel hidratada. Herida quirúrgica en región peri umbilical.Miembros Inferiores: Simétricos con movilidad conservada sin lesiones aparentes.

Genitales: No explorados.

Exámenes de Laboratorios.

Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, pt, ptt, rayos X de tórax, orina, heces.

Tratamiento Médico.

* Hidratación Parenteral 1500 CC de solución 0,9% a pasar en 24 horas.

* Dieta a tolerancia.

* Ranitidina 50 mg endovenosa cada 12horas.

* Dipirona 1 ampolla cada 8 horas SOS.

* Cefacidal 1 gr. Endovenosa cada 8 horas.

* Rayos x de Tórax.

* Ex. De laboratorio.

* Medir signos vitales cada 6 horas.

* Avisar eventualidad.

Jerarquización de Necesidades según Abrahán Maslow.

Problema.
Necesidad.
Categoría.
Prioridad.



Ánimo de recreación.




Jugar con ánimo.


Autoestima.III



Ardor y Dolor.




Aliviar el ardor y el Dolor.


Fisiológica.


II





Hipertermia.




Termo regular.


Fisiológica.


I


Plan de Cuidados
Dx. De Enfermería: Alteración de la Integridad de la Piel (Piodermitis) relacionados con lesiones cutáneas ampollosas manifestado por dolor y ardor.

Objetivo.
Acciones de Enfermería....
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