Trabajo de enfermeria

TRABAJO DE ENFERMERIA
FUNDAMENTACION Y APOYO DIAGNOSTICO

PRESENTADO POR:

PRESENTADO A:

1ER SEMESTRE

INDICE

1. Que es la historia clínica
2. Defina anamnesis
3. Cuales son los componentes de la anamnesis
4. Explique cada componente de la anamnesis
5. Como esta compuesto el problema actual
6. Con cual componente inicia la anamnesis
7. Cuales son losdatos que deben de incluirse en los datos de identificación
8. Cuales son las reglas de la causa de consulta
9. Que es el problema actual
10. Como esta compuesto el perfil del paciente
11. Explique cada uno de los componentes del perfil del paciente
12. Que son los antecedentes personales
13. Que son los antecedentes familiares
14. Que incluye los antecedentes obstétricos15. Que es la revisión por sistemas
16. Como inicia la revisión por sistemas
17. Cuales son las técnicas del examen físico
18. Explique cada técnica del examen físico
19. Dibuje un fonendoscopio y señale sus partes
20. Cuales son las precauciones que se deben tener al realizar el examen físico
21. Como esta compuesta el examen familiar
22. Que son los parescraneales
23. Investigue el siguiente cuadro
24. Coloque el nombre de cada zona en el dibujo
25. Realice una anamnesis

DESARROLLO

1. es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico ylegal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

2. Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

3. - Filiación
- Fuente de datos
- Problema principal
- Historia de la enfermedad actual
- Antecedentes personales
- Revisión deaparatos y sistemas
- Antecedentes familiares
- Perfil del enfermo

4. - Filiación, Perfil del enfermo: Nombre, apellidos, edad, sexo, estado civil, ocupación.
- Fuente de datos: Quien es el informante (enfermo, familia…), el estado del enfermo es importante (niño, anciano, perdida de conciencia), se debe valorar la confiabilidad del informante, la familia y otros allegados son fuentesecundaria de información y que nos puede ayudar a completar la información o los datos.
- Problema principal: Es aquel que obliga al paciente a buscar atención sanitaria.
- Historia de la enfermedad actual: Fecha de comienzo cronológico de las manifestaciones, detalle de síntomas específicos, dolor, fiebre (intensidad, duración, características…), el entrevistador debe incidir en los factores queagraven o alivien los síntomas.
- Antecedentes personales: Anotar cronológicamente todas las enfermedades importantes sufridas anteriormente, complicaciones, medicación, vacunaciones, alergia a fármacos y sustancias, uso de alcohol y drogas
- Revisión de aparatos y sistemas: Valorar la presencia o ausencia de síntomas pasados o presentes
- Antecedentes familiares: Buscaremos enfermedadeshereditarias o contagiosas en padres, hermanos, abuelos, hijos, primos, cardiopatías, cáncer… También en enfermos que viven con el paciente.
- Perfil del enfermo: Capacidad del paciente para afrontar el problema, relaciones sexuales e intimas, ocupación estudios, significado de enfermedad para él, sostén emocional y físico, estilo de vida: costumbres y hábitos, acontecimientos del pasado relacionados conla salud, experiencias previas, ambiente físico donde vive, y riesgos potenciales.
5. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos. El relato es como un cuento...