Trabajo Social
Municipio de Axapusco Estado de México
Centro de Prevención y Atención al Maltrato y la Familia
HISTORIA CLINICA REPORTE MÈDICO
DATOS DELOS RECEPTORES
NOMBRE | EDAD | SEXO | ESCOLARIDAD/OCUPACION | PESO /TALLA |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Domicilio:______________________________________________________________________________
Colonia :_________________________________Municipio:_____________________________________
Religión:_______________________________Estado Civil:______________________________________
Discapacitado:__________________________________________________________________________
Hijo legitimo: Sí No Quién: ________________________________________________________
-------------------------------------------------
DATOS DEL GENERADORNombre:_______________________________________________________________________________
Edad:________ Sexo: M F Escolaridad: ______________Ocupación:____________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________
Estado Civil:________________________ Parentesco con la Victima:____________________________
Padecimientos físicos omentales:_________________________________________________________
¿Cómo se produjeron las lesiones , en donde, a que hora y de quien es la versión?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VALORACION JURIDICA
-------------------------------------------------
DATOS DEL TIPO DE MALTRATO
Maltrato comprobado: Sí No
Tipo de Maltrato:______________________________________________________________________
Nombre del receptor____________________________________________________________________
Nombre del generador: _________________________________________________________________
Seguimiento del caso – Área(S):___________________________________________________________
-------------------------------------------------
EN CASO DEDENUNCIA
Delito: _________________________________Fecha de Inicio:__________________________________
Quien la inicia:___________________________Parentesco:____________________________________
Contra quien se inicio:_________________________ Parentesco:________________________________
Numero de averiguación previa:___________________________________________________________Seguimiento del acta:_______________________________________________________
___________________________ __________________
Nombre y firma del abogado Fecha
¿Numero de personas que habitan la casahabitación?______________________________________
Condiciones de la Vivienda: Adecuada Inadecuada
Condiciones Higiénicas:
Aseo del Hogar: Bueno Regular Malo
Aseo de las personas: Bueno Regular Malo
-------------------------------------------------
DIAGNOSTICO DE TRABAJO SOCIAL...
Regístrate para leer el documento completo.