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CONSECUTIVO LAMINA

ESTUDIOS ANATOMOPATOLOGICOS TOMA DE CITOLOGIA VAGINAL
DATOS ORIGEN DE TOMA
DIA MES AÑO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

INSTITUCION

FECHA TOMA

I.IDENTIFICACION
1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er. NOMBRE 2do. NOMBRE EDAD (AÑOS)

DIRECCION

BARRIO

TELEFONO

LOCALIDAD

TIPO DE VINCULACION

1 CONTR.

2 SUBSI.

3 VICULA

4 SINDATOADMINISTRADORA ( EPS - ARS )

1 VEZ

( 1 -1 )

( 1 - 1 -3 )

(3-3)

FUERA DE ESQUEMA

DE CONTROL

ESQUEMA DE CITOLOGIA

II. ANTECEDENTES
PRINCIPALES
DIA MES AÑOFecha Ultima Citologia
RESULTADO

DIA

MES

AÑO

Fecha ultima regla Fecha ultimo parto Fecha ultimo aborto Numero de gestaciones Numero de partos Numero de abortos Edad inicio derelaciones Embarazada SI / NO Numero Mes de Embarazo No. Compañeros Sexuales Lactando Fuma SI / NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PROCEDIMIENTOS ANTERIORES METODO DE PLANIFICACION EN EL CUELLO UTERINODIA MES AÑO

NORMAL ASCUS LEI DE BAJO GRADO LEI DE ALTO GRADO CARCINOMA INVASOR ADENOCARCINOMA LEI DE ALTO GRADO
SOSPECHOSA DE CARCINOMA ATIPIA CELULAS GLANDULARES

1 2 3 4 5 6 7 8NINGUNO DIU A. ORALES INYECIONES BARRERA LIGADURA SIN DATO OTRO 1 2 3 4 5 6 7
DIA

Fecha
NINGUNO CAUTERIZACION HISTERECTOMIA CONIZACION RADIOTERAPIA BIOPSIA OTRO
DIA MESINSATISFACTORIA NO SABE Fecha Terminación Método Planificación:

SI / NO

No. de Cigarrillos Diarios

Duración Método Planificiación(En meses): ___________
SE DEBE UTILIZAR UNA X SOBRE LOSNUMEROS ELEGIDOS Y LLENAR LOS DATOS SOLICITADOS CON NUMEROS

III. ASPECTO DEL CUELLO
1 2 3 4 5 6 7

AUSENTE

SANO

ATROFICO

CONGESTIVO

ULCERADO

POLIPO

MASA

SE DEBEUTILIZAR UNA X SOBRE EL NUMERO ELEGIDO

IV. OBSERVACIONES

TOMADO POR

1
MEDICO
APELLIDOS NOMBRES

2
ENFERMERA

3
AUXILIAR

4
CITOLOGA

5
OTRO

PROFESION DE TOMADOR

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