Tromboembolia pulmonar

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Cuidado crítico cardiovascular

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Tromboembolismo pulmonar
Jorge E. Lemus Lanziano, MD.

Definición
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la obstrucción de una o más arterias pulmonares, principales o periféricas, producida por émbolos, que en la gran mayoría de los casos se originan en los miembros inferiores. Desde este punto de vista, el embolismo pulmonar puede considerarse como unacomplicación de la trombosis venosa profunda (TVP) y por eso, el término tromboembolismo venoso (TEV), resulta útil para describirlos conjuntamente.

Epidemiología
El TEP es un problema mayor de salud pública internacional que produce entre 600.000 y 700.000 casos anuales en los Estados Unidos (1). Es la primera causa de muerte cardiovascular en pacientes hospitalizados en quienes tiene unaprevalencia en autopsias del 12% al 15%, la cual no ha cambiado durante las últimas tres décadas (2). Es común después de cirugía, trauma, embarazo y una variedad de condiciones médicas. La medicina moderna ha aumentado su incidencia al prolongar la vida de los pacientes con cáncer y enfermedades cardiopulmonares. La mortalidad del TEP sin tratamiento es del 25% al 30% que se reduce al 2% a 8% conuna adecuada anticoagulación (3, 7). Presenta alta recurrencia durante las primeras 4 ó 6 semanas, especialmente en ausencia de anticoagulación (4, 5). El TEP crónico y silencioso puede provocar a largo plazo hipertensión pulmonar trombo-embólica y falla derecha crónica, diferente al TEP agudo, la cual sin tratamiento suele ser fatal en 2 a 3 años, después de diagnosticada (5, 6, 11). Unmeta-análisis de 12 estudios post-mortem entre 1971 y 1995, mostró que más del 70% de los TEP severos, no fueron sospechados por los clínicos (16). Los factores de riesgo para TEV se clasifican en primarios y secundarios (Tabla 1). La mayoría de los TEP están asociados a factores de riesgo secundarios, lo cual ha sido cuantificado (Tabla 2). A pesar de lo anotado, en el 28% de los pacientes con TEV, no seencuentra ningún factor de riesgo (10).

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La predisposición congénita a la trombosis es una condición poco frecuente, pero debe ser considerada en pacientes menores de 40 años de edad, episodios recurrentes e historia familiar positiva (11); el defecto genético más comúnmente encontrado es el factor V de Leyden (90%), seguido por mutación 20210 A del factor II,hiperhomocisteinemia, déficit de antitrombina III, déficit de proteína C y déficit de proteína S (7). Las neoplasias malignas representan el 4% de todos los TEV. La TVP idiopática y recurrente es secundaria a neoplasia hasta en el 20% de los casos (9, 10).

El 10% de los casos de TEP catalogados inicialmen, te como idiopáticos, son secundarios a neoplasias malignas que se identifican posteriormente(7, 20). El TEP aumenta con la edad y la mayoría ocurre después de los 60 años, en gran medida por comorbilidades como el cáncer y el infarto miocárdico (8). Según un registro francés, uno de cada dos casos de TEV ocurre en ausencia de factores de riesgo (12). Las complicaciones tromboembólicas son frecuentes en los pacientes con ACV (30% a 60%), IMA (5% a 35%) e ICC (12% a 70%). Lainmovilización, tan corta como una

Tabla 1
Primarios • • • • • • • • • • • • • • •

FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO (7, 9) Secundarios • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Trauma Fracturas Cardiovascular/ACV Edad avanzada Catéteres venosos centrales Insuficiencia venosa crónica Tabaquismo Embarazo Puerperio Enfermedad de Crohn Síndrome nefrótico Policitemia Macroglobulinemia deWaldenstrom Anormalidades plaquetarias Cirugía Inmobilización Malignidad Quimioterapia Obesidad Falla cardíaca Viajes por largas distancias Anticonceptivos orales Anticoagulante lúpico Superficies protésicas

Factor V de Leyden Déficit de antitrombina III Déficit de proteína C Déficit de proteína S Deficiencia de plasminógeno Displasminogenemia Exceso de inhibidor de activador del plasminógeno...
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