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FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS”

–
Salud mental comunitaria.
Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903Telf.: 3147955285 E-mail:fundacionnuestrasmanos@gmail.com Sitio web: http://stores.lulu.com/psicologos911

P á g i n a
1
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
FORMATO PRE-ESTABLECIDOH.C.Ps.No. _______________Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________
I.

DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:____________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________
Mes Día Año Dist. Prov. Dpto.Instrucción:_____________________________Ocupación:_______________________Estado Civil: ___________________Religión:__________________________________Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. _________________Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:_______Lugar de residencia:_________________________ Tiempo deresidencia:___________Procedencia:_____________________________ Teléfonos: _____________________Email: ________________________________ Informante: _______________________
II.

PROBLEMA ACTUAL
1.

Motivo De consulta - Problema actual:2.

Inicio y Curso (síntomas):3.

Episodios previos (inicio y curso
–
síntomas):Tiempo del problema:Que le sucedió ese día:El día anterior:

fv
fv
fvFUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS”

–
Salud mental comunitaria.
Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903Telf.: 3147955285 E-mail:fundacionnuestrasmanos@gmail.com Sitio web: http://stores.lulu.com/psicologos911

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H.C.Ps.No._______________Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________
I.

DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:____________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________
Mes Día Año Dist. Prov. Dpto.
Instrucción:_____________________________Ocupación:_______________________Estado Civil:___________________Religión:__________________________________Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. _________________Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:_______Lugar de residencia:_________________________ Tiempo de residencia:___________Procedencia:_____________________________ Teléfonos:_____________________Email: ________________________________ Informante: _______________________
II.

PROBLEMA ACTUAL
1.

Motivo De consulta - Problema actual:2.

Inicio y Curso (síntomas):3.

Episodios previos (inicio y curso
–
síntomas):Tiempo del problema:Que le sucedió ese día:El día anterior:






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