UROLOGIA

HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:
Chavarreda Briceño Adolfo
Sexo:
Masculino
Edad: 43 años
Lugar de origen:
Chmayel, Yucatán
Reside en:
Tampico, Tamaulipas
Escolaridad: primaria Incompleta
Ocupación: Pintor de Casas
Estado civil: casado 
Religión: católica
Entrevista: directa


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre viva y sana
Padre fallecido por cardiopatíaHermanos 4, todos sanos.
Hijos 2, todos sanos.
Niega enfermedades mentales, alérgicas, endocrinas, neurológicas, malformaciones congénitas y otras patologías en la familia.


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGOCOS
Habita casa propia de concreto, piso de recubrimiento, con todos los servicios de urbanización, con3 recámaras, patio de tierra, con baño, cohabita con tres personas, no convive conanimales. Alimentación: carne, frutas, verduras, no consume refrescos embotellados. Baño y cambio de ropa diario, cepillado dental tres veces al día. Refiere esquema de vacunación completo, Niega transfusiones y alergias.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Etilismo social desde los 20 años.
Niega tabaquismo, drogas, trastornos del sueño o de la dieta
Antecedentes quirúrgicos: Niega.MOTIVO DE CONSULTA
Dolor crónico en flanco y fosa iliaca derecha

PADECIMIENTO ACTUAL
Dolor tipo cólico, de intensidad moderada, localizado en flanco y fosa ilíaca derecha, sin irradiación, asociado a náuseas y vómitos de contenido alimentario.

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:
No contribuyó al interrogatorio.

EXAMEN FÍSICO
Signos vitales: Pa: 170/110 mm Hg Fc: 84 /min
Fr: 16 /rnin To=36.8 -C Peso: 97 Kg Talla: 1.75 m
Estado general: Consciente, alerta, ori entado y cooperador. Su edad aparente concuerda con la cronológica.
Cabeza: Normo céfalo sin exostosis ni depresiones, con buena implantación del cabello, sin cicatrices visibles.
Ojos: Pupilas isométricas normo reactivas, esclera anictéricas, conjuntivas hidratadas sin secreciones. No ptosis palpebral, fasciculacionesni nistagmo.
Oídos: Pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo externo sin otorrea ni otorragia. No hay alteración de la audición.
Nariz: Tabique nasal simétrico. No rínorrea ni rinorragia.
Boca: Mucosa oral húmeda sin lesiones, dentadura completa con buena higiene oral. Faringe no hiperémica, amígdalas sin alteraciones.
Cuello: Cilíndrico, simétrico sin masas ni adenopatíaspalpables. No hay ingurgitación yugular ni soplo carotídeo.
Tórax: Simétrico, sin retracciones ni tiraje intercostal. Sin lesiones ni cicatrices evidentes.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplo ni galope.
Pulmones: Ruidos respiratorios normales, con buena entrada y salida de aire.
Abdomen: Globoso a expensas del panículo adiposo, sin cicatrices visibles ni circulación venosacolateral, blando depresible sin visceromegalias, no se palpan los polos inferiores de riñones por maniobra de Guyón. Puntos ureterales negativos. Ruidos hidroaéreos presentes.
Genitales: Distribución del vello púbico romboidal, pene sin lesiones evidentes con prepucio redundante. No se palpa induración ni masas en cuerpos cavernosos ni uretra peneana. Meato urinario externo sin lesiones ni secreciones.Testículos en bolsa escrotal, no se palpan masas anormales. Sin evidencias de varicocele ni hernia indirecta.
Tacto rectal: Esfínter normotónico, no se observan fisuras anales ni hemorroides externas. Se palpa próstata grado I de aproximadamente 30 g, adenomatosa con bordes regulares, simétrica, móvil, no dolorosa. No se palpan masas en recto, ampolla rectal vacía, sin sangre.
Extremidades:Simétricas, sin lesiones ni deformidades, no edema, pulsos periféricos presentes (radial, femoral, poplíteo, tibiar posterior y pedial).
Piel: No hay petequias, equimosis ni lesiones de pigmentación, ulceración ni cicatrices.
Linfático: No se palpan adenopatías.
Neurológico: Pares craneales sin alteraciones. Fuerza muscular 5/5 en las cuatro o extremidades. Reflejos tendinosos profundos 214...