VALORACI N DE ENFERMER A NIC NOC

EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN GENERAL
Paciente en regular estado general. Hidratada
PIEL
Piel y mucosas normo coloreadas.
CRÁNEO
Simétrico no se palpan depresiones ni prominencias patológicas.
CARA, OJOS OÍDOS, NARIZ, BOCA Y FARINGE
Simétrica, ojos con pupilas sicóticas foto reactivas. Oídos normo implantadas permeables.
Nariz central con fosas nasales permeables.
Boca simétrica con mucosaoral hidratada, piezas dentarias en regular estado general.
CUELLO
Cilíndrico, simétrico, movimientos de flexión y intensión presentes.
TÓRAX Y PULMÓN
Simétrico, movimientos respiratorios incrementados.
Pulmones a la auscultación con murmullo vascular disminuido.
CORAZÓN Y BAZOS
Ruidos cardiacos hipo fonéticos rítmicos
Pulso periférico presentes.


ABDOMEN
Blando, poco deprecible sin dolor ala palpación profunda ruidos hidroaereos normo activos.
GENITALES Y ANO
Genitales de aspecto femenino, monte de Venus con aumento de volumen, labios mayores sin edema que cubren labios menores y sin datos de sangrado.
EXTREMIDADES
Extremidades con tono y trofismo conservado
Con edema en miembro sup. derecho, flexura de codo anterior.
COLUMNA VERTEBRAL
Central conservado con curvaturasfisiológicas.
EXAMEN NEUROLÓGICOS.
Activa reactiva a estímulos externos.
No presenta signos de focalización.
FONDO DE OJO
No se realizo ante ausencia de instrumento.
TACTO RECTAL
No se realiza









VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente REYSHEL MAMANI fecha de nacimiento edad 5 años, Dirección EL ALTO
Fecha de ingreso al servicio 16-1-15 Hora 15:30 Persona dereferencia MADRE telf.: 72474858
Procedencia: EL ALTO LP, Admisión ( ) Emergencia ( ) otro Hospital ( ) otro (x).TRANSF. DE SALA NEUMOLOGÍA.
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) silla de ruedas (X) camilla ( ) otro ( ).
Peso 38 kg Estatura 135 cm FC 104 X` FR 26 X` Tº 37.2 ºC
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar (x) otro……

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICA:
HTA () DM ( ) Gastritis/Ulcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Cirugías Si ( ) No (x).
Especifique…………….. Fecha………….. Alergias y Reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ).
Signos y Síntomas……. Otros…………………. Dx. NEUMONÍA NOSOCOMIAL Y CELULITIS EN EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA (CODO) EN TTO.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD.INMUNIZACIONES:
B.C.G: SI Pentavalente: 1º 2º 3º 4º S.R.P: SI Fiebre Amarilla SI Otros. Estado general y actual de la niña: Bueno Regular X Malo

RÉGIMEN TERAPÉUTICO
PREVIO Y ACTUAL

VANCOMICINA 400MG C/6HRAS 400 MG
IMIPENEM 600MG C/6HRAS 600 MG
AMIKACINA 200MG C/8HRAS 200 MG
DIPIRONA 500MG PRN
DOMINIO 2 NUTRICIÓN
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
PESO: 38 kgTALLA: 135 cm PC: 33 cm
Alimentación: blanda picada
Alteraciones digestivas: ninguno
Intolerancias alimentarias: Con buena tolerancia gástrica
Boca: Muguet: NO lesiones: NO Dentición: NO
Mucosas y piel: Pálidas: SI, Cianótica: NO Ictérico: NO Hidratadas: SI Sequedad: NO
Vías canalizadas: Central: NO Periférica: SI Mixta: NO
Líquidos administrados:
Enterales: NO Parenteral: NO

DOMINIO3 ELIMINACIÓN.
Eliminación intestinal:
Deposiciones: Semipastosas, diarrea: NO, disentería: NO, Estreñimiento: NO
Eliminación urinaria: Normal: SI, poliuria: NO, Anuria: NO, Hematuria: NO Disuria: NO
Aspiración: (SOG-SNG) cantidad: no Características: Ninguna.
Secreciones orales: No, Nasales: NO, Oculares: NO
Abdomen: Golboso normal: SI, Distendido: NO, Ruidos intestinales: POSITIVOS
Química:Glicemia: no tiene, Albumina sérica: no tiene, proteínas plasmáticas: NO.
EGO: Leucocitosis: 100-150 por campo, Hematies: 2-3 por campo, Celulas epiteliales: 1-3 por campo, Flora bacteriana.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO.
SUEÑO – DESCANSO
Reflejos: parpadeo: SI, Marcha: SI, movimientos activos: SI, postura: SI.
Sueño/Horas: Nocturno: 8-10 Hrs Diurnos: 1 hras Recreaciones: SI
Respiraciones rapidas:...