Valoracion de emergencia por dominios

Datos Generales
Nombre del paciente: ……………………………………………………… Fecha de ingreso al servicio:……………………………..
Procedencia: Admisión ( ) Consultorio ( ) Otro hospital () Especifique………………………………..
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) otro ( )

VALORACION DE ENFERMERÌA SEGÚN DOMINIOS:DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD | M | T | N |
¿Conoce sobre su enfermedad? | | | |
¿Consume bebidas alcohólicas? | | | |
¿Consume tabaco? | | | |
¿Consume algún medicamentoactualmente? | | | |
¿Es alérgico a algún medicamento? | | | |
DOMINIO 2: NUTRICION | | | |
Abdomen:Depresible....(a)Distendido….(b) Timpánico…..(c) | | | |
Doloroso a la palpación: | || |
Ruidos hidroaéreos: | | | |
Dificultad para deglutir:(a)…Nauseas (b)…Vómitos (c)…Tolerancia(d)…Hiporexia (e)…Sonda naso gástrica | | | |
Piel y mucosas(a)…Hidratada (b)…Seca | || |
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN | | | |
Hábitos intestinales:(a)…Estreñimiento (b)…Diarrea(c)…Incontinencia (d)…Ostomía | | | |
Hábitos vesicales:(a)…Disuria (b)…Retención(c)…Incontinencia(d)…Edema | | | |
Sondas presentes: (a)…NSG (b)…FOLEY (c)…RECTAL | | | |
Ruidos respiratorios:(a)…Claros (b)…Sibilancias (c)…Estertores (d)…Crepitantes | | | |
Secrecionesbronquiales:(a)…Abundantes (b)…Escasas (c)…Sanguinolentas | | | |
DOMINIO 4: ACTIVIDAD /REPOSO | | | |
Nivel de dependencia(a)…Independiente (b)…Ayuda del persona(c)…Ayuda de otros(d)…Dependiente incapaz | | | |
Fuerza muscular:(a)…conservada (b)…disminuida | | | |
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICIÓN | | | |
Nivel de conciencia (Glasgow) | | | |
Orientado en tiempo,espacio y persona: | | | |
Conducta:(a)…indiferente (b)…agresivo (c)…verborreico (d)…asequible | | | |
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION | | | |
Cuidado de su persona:(a)…bueno (b)…regular...