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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA – ADULTO

Apellidos del paciente:Pesantes FariasNombres:Mercedes Targelia
Fecha de ingreso:5/05/2014Número de historia clínica Edad:59años
Grupo sanguíneo: O-Estado civil:SolteraInstrucción: Secundaria Ocupación: Ama de casa
Procedencia: Guayaquil Domicilio:Cdla. Oramas G. Mz. 13 Sl.19 Teléfono: 0993726445
En caso de emergencia avisar a: Rosa Coronel-hija
Constantes vitales: Temperatura: 37 °C (Axilar)Pulso: 66x´ (Radial)
Respiración: 18x´ Presión Arterial: 130/90mmHg

1) PATRÓN PERCEPCION Y MANEJO DE LA SALUD
Antecedentes patológicos:
Personales: Hipertensión Arterial, Preinfarto hace un mes
Familiares: papá- Anexias, mama- cáncer de estómago.
Tratamiento: Enalapril 120mg (1 en la mañana)
Qué cosas realiza para mantenersesano: Remedios caseros………… Alimentos frescos X Poca grasa………. Automedicación……………… Otros…………………………
Alergias: Si X No………… A que: Penicilina
¿A qué factores?: Ambientales………. Químicos………… Medicamentos X Alimenticios…………
Accidentes: Caseros………………… en el trabajo……………………… En medio de transporte……….. Ninguno X
Hábitos: Alcohol……….. Drogas………… Cigarrillo……………Café XEnergizantes…………………
Frecuencia: Diario X Semanal………… Mensual………… Más de una vez al día: a veces hasta 2
2) PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
Peso actual 70 kg Peso ideal 65kg Talla: 1,55mt IMC 29
Según IMC:
 Peso insuficiente -18.5Kg/m2: ………………
 Normopeso 18 – 25Kg/m2: ………………
 Sobrepeso25 – 30Kg/m2 X
Obesidad grado I 30-34 Kg/m2 ………………
 Obesidad grado II 35-39,9 kg/m2 ………………
 Obesidad grado III >= 40 kg/m2 ………………
 Obesidad de tipo IV + 50kg/m2 ………………
Perímetro abdominal: 110cm HipertróficoX Eutrófico…………… Distrófico……………
Biotipos: Leptosómico………… Pícnico X Atlético……………… Displásico………………………
Líquidos: Agua X Jugos X Gaseosas…………………Cantidad: Vasos por día: 6 de agua De vez en cuando………………… Lo suficiente……………..
Tipo de dieta: Enteral………………… Parenteral………………………… NPO………………… Oral X
Suplementos: Compuestos vitamínicos…………… Proteína en polvo…………… te verde…………………
3) PATRON ELIMINACION
Motilidad intestinal: Normal………… Aumentada………… Disminuida X Ausente…………………
Manifestaciones clínicas:
Diarrea………… Olor……………..Frecuencia…………… Consistencia……………. Color…………………
Estreñimiento………… Frecuencia: pasando un día Ultima deposición: día anterior Tratamiento……………………
Usa dispositivos para evacuar regularmente: Enema……… Calillas de glicerina…………………… Reblandecedores: Purgantes……… Linaza……… Productos naturales……… Laxantes X
Melena: Color………………… Olor……………… Sangrado…………… Consistencia……………
Tenesmo……………Prurito……………. Enterorragia…………….. Ostomía………………………………………
Hemorroides: Superficiales…………….. Profundas…………….. Sangrado…………… Dolor……………
Urinario: Normal………….. Disminuido X Uresis Horaria…………… Volumen urinario……………….
Trastornos: Poliuria………… Disuria…………… Anuria…………… Oliguria X Polaquiuria…………
Presencia de cuerpos cetónicos…………… Hematuria…………… Piuria…………………………
Incontinencia………………: Frecuencia……………………Nicturia………… Cuántas veces…………………
Dispositivos urinarios: Sonda vesical………… Urostomía…………
4) ACTIVIDAD Y REPOSO
Deambulación: Normal X Anormal ______
Marcha: EstableX Inestable_______ Perdida Funcional_____
Equipo Auxiliar:
Ninguno X Muletas… Silla de ruedas… Andador..... Aparato Ortopédico… Bastón……
Campos Pulmonares:
Ventilados XAumentado……. Disminuidos………. Ausente…………
Ruidos Agregados o Adventicios:
Crepitaciones……… Frotes Pleurales…… Sibilancias…… Roncus…… Respiración Ruidosa X
Ruidos cardiacos: R1 chasquido R2normal R3normal R4 normal
Signos y Síntomas:
Disnea…… Tos…… Dolor torácico…… Ortópnea………… Edema………
Deformidad tórax: PectusExcavatum…… Pectuscarinatum…… Defectos esternales……...