Valoracion ucia

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Proceso Enfermero |

INDICE

VALORACIÓN

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

CARACTERISTICAS DE LAS PERSONA

NOMBRE: G. A. J. EDAD: 19 años. FECHA DE NACIMIENTO: 20 Diciembre 1990
SEXO: H DOMICILIO ACTUAL: Plaza Amado Nervo #69 Zona B los Reyes Iztacala, Tlanepantla. PESO: 55kg ESTATURA: 1.75m SCT IMC 17.9
LUGAR DE ORIGEN: DistritoFederal RADICACIÓN ANTERIOR:
ESTADO CIVIL: Unión libre ESCOLARIDAD: Secundaria
OCUPACIÓN ACTUAL: Empleado RELIGIÓN: Catolica
GRUPO ETNICO: IDIOMA: Español
FAMILIAR A QUIEN AVISAR: Estefania Sanchez Alvares
ENFERMERA RESPONSABLE:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Negados.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Padece Diabetes Mellitus Tipo I desde hace 10 años de evolución con tratamiento irregular a base de insulina humana intermedia 24UI subcutánea en el desayuno y 12UI SC en la cena.
Hospitalización (la madre no recuerda la edad ni motivo) por descompensación diabética. Niega otras patologías, transfusiones y alergias.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita encasa sola, de cemento, cuenta con todos los servicios: agua, luz, gas, drenaje, alumbrado público. No tiene mascotas.
La madre menciona que no lleva una alimentación adecuada,<< hay días que no prueba nada de alimento.>>
Trabaja de tiempo completo como empleado de una carniceria.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el día 7/11/10 con cudro caracterizado por astenia, adinamia, ataque alestado general, poliuria, polidipsia, asi como mareos y vomitos sin especificar numero, por lo que es llevado a la Unidad ISEM Zitlaltepec, en donde se toma destrotix detectándose glucosa capilar de 570mg/dl. Iniciandose manejo de hidratación con cristaloides y control de glicemia con insulina de acción rapida a razon de 3Ui/h en infusión. Asi mismo se toman labs. Los cuales reportan hiperglicemiade 566mg/dl. Aminoácidos elevados, hiponatremia, leucocitosis NO SE TOMA GASOMETRIA en dicha unidad de atención debido a no contarse a si mismo con ventiladores en unidad inicial de atención, se decide trasladar a este hospital. No se documenta inicio de foco infeccioso. A su ingreso en urgencias el paciente se encuentra pálido, adelgazado, con agitación psicomotriz, con respiración kussmaul, setoma gasometría arterial de inicio la cual reporta acidosis metabolica con PH 6.94, PCO2 PO2 61 y PCO3 3, por lo qe se decide inicio de ventilación mecánica y realiza hidratación energica del paciente. De igual forma se instala catéter central con vía de acceso yugular anterior. Sin complicaciones.
A su ingreso en la UCI se encuentra bajo efectos de sedación con midazolam a razón de 7.5 mg/hr,intubado con Ramsay de 5. Las pupilas mioticas aunque con respuesta al estimulo luminoso, se observa deshidratado, palido con llenado capilar de 3seg, hipotérmico, la canula orotraqueal a permanencia sin secreciones evidentes, sonda orogastrica a derivación sin gasto, a nivel cervical 1 con presencia de catéter yugular funcional, los pulsos carotideos presentes y de buena amplitud, precordio conruidos cardiacos rítmicos,sin soplos, los campos pulmonares con adecuada ventilación, no estertores ni sibilancias, abdomen blando depresible, se encuentra con peristaltismo normoactivo. Sonda vesicala derivación, con gasto de orina macroscópicamente normal, con diuresis horaria de 5ml/kg/hr, las extremidades se encuentran frias, con llenado capilar de 3 segundos.

SIGNOS VITALEST:35.5 °C F.C92 x’ F.R. x’ T/A: 96/60 TAM: 72 PVC: 13

Modo ventilatorio AC
Vol. Con VT 500cc FR:14x’ PEEP 4 Flujo 40 FIO2 40% Saturación 100%

EXPLORACIÓN FISICA:

ASPECTO GENERAL
Paciente masculino de 19 años edad, de constitución muy delgada en posición de cubito supino. En sedación. Facies hipocráticas (cara delgada, ojos hundidos, ojeras y palidez)....
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