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  • Publicado : 30 de mayo de 2011
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Inmunizaciones: cartilla completa grupo y RH: O –
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos paternos: abuelo, desconoce. No recuerda las causas.
Abuela: desconoce no recuerda las causas
Abuelos maternos: abuelo, desconoce. No recuerda las causas
Abuela: desconoce, no recuerda las causas.
Padre: DM, poli neuropatía diabética. Fallece por cetoacidosis diabética a los 63 años.Madre: HTA, fallece por infarto al miocardio a los 70 años.
Tíos: 1 tía DM, fallecida
Hermanos: no tiene hermanos.
Hijos: se reportan en aparente buen estado de salud.
Otros: desconoce
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Congénitos: ninguno. Infancia: ninguno
Quirúrgicos: ninguno Traumáticos: ningunoAlérgicos: medicas; ninguna atopias: ninguna
Cardiovasculares: HTA, 8 años de evolución
Neurológicos: ninguno pulmonar: ninguno
Cáncer: ninguno endocrino: DM mal controlada de 2 años de evolución
Gastrointestinales: ninguno Hospitalizaciones: ninguno
Psiquiátricos: ninguno Transfusiones: ninguno
Infecciones: delas vías urinarias bajas
Vida sexual: activa Venarias: ninguna
Medicamentos: glibenclamida 5 mg (una tableta al desayuno y una con la comida)
Lisinopril 5mg (una tableta en la mañana)
Motivo de consulta:
Problemas:
1: poliaquiuria 2: dolor en región lumbar derecha.
Padecimiento actual:
Poliaquiuria y disuria de3 días de evolución, de inicio súbito, sin agravantes atenuantes, las cuales se mantienen contantes en el tiempo, se agregan nicturia, la noche anterior a la consulta. Se agrega dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha que se acompaña de fiebre que coincide en el inicio de los síntomas anteriores. La orina la a notado de un olor más fuerte.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.General: disminución de peso en los últimos tres meses, fatiga generalizada.
1: nutrición- polifagia. Alimentación de baja calidad consiste en su mayoría en productos de origen animal y grasas saturadas, así como carbohidratos.
2: piel y tegumentos- no presenta erupciones, masas y prurito. Hay resequedad.
3: cabeza- no hay datos de lesiones cefálicas, negativo a mareo y vértigo
4: ojos- uso delentes, por miopía y astigmatismo. No se registran manchas o partículas se descartan glaucoma o catarata. Negativo a fosfenos
5: oídos- se descarta hipoacusia, tinnitus o vértigos. Negativo a dolor. No se encuentran infecciones o secreciones. No utiliza ningún dispositivo para mejorar la audición.
6:nariz- no refiere congestión nasal, ni resfriados frecuentes, no hay secreciones ni prurito. Negativo afiebre de heno, hemorragias nasales y trastornos sinusales.
7: boca y garganta- dentadura en estado deteriorado, encías con leve sensibilidad, negativo a hemorragia gingival. El último examen dental, data de un año atrás. No hay ulceración lingual, niega boca seca.
8: cuello- no hay masa, ni se palpan glándulas inflamadas. Negativo abocio, dolor o rigidez.
9: sistema cardivascular- HTA,negativo a fiebre reumática, soplos cardiacos, no refiere datos de dolor o molestia precordial. Niega ortopnea o edema. Palpitaciones irregularmente.
Los últimos exámenes (EKG, y pruebas cardiacas) con resultados normales. Sin síntomas de disnea.
10: sistema respiratorio- negativo a tos, hemoctisis y disnea parosistica nocturna. Negativo a sibilancias y pleurisía. No se ha realizado un examenradiológico. Negativo a asma, bronquitis, enfisema o neumonía.
11: sistema gastrointestinal- no hay alteraciones para deglutir. No hay cambios de apetito. Negativo a nauseas o alteraciones de la función digestiva. No experimenta dolor abdominal. Negativo a eruptus o flatulencias exesivas, ictericia o hepatitis.
12: sistema inmunológico- no ha necesitado transfucion sanguínea, no presenta anemis...
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