Valoración

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IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Domingo Melin Lepilaf
Edad: 81 años
Dirección: Antonio Peñaipil s/n. Galvarino
Estado civil: Viudo
Personas con las que vive: Hija
Calidad de la vivienda: Cemento, 1 piso. Regular
Religión: Evangélico
Nacionalidad: Chileno
Pueblo originario: Mapuche

DATOS HISTÓRICOS

Enfermedades crónicas: Limitador crónico del flujo aéreoHTA leve
Cirugías anteriores: Próstata (1972)
No es alérgico.
No fuma
No bebe alcohol

Hábitos de alimentación
Desayuno 08:00hrs: leche, té, café, mate, pan amasado, mantequilla
Almuerzo 12.00hrs:Sopa, verduras, huevos, pan amasado, mate
Once: 16.00hrs Té, café, mate, mudai, pan amasado
No cena

Hábitos de Higiene
Se ducha 2 veces a la semana
Cepillado de dientes 2 veces al día(al levantarse y antes de acostarse)

Hábitos de Sueño
Duerme 6 horas de sueño nocturnas.
Realiza siesta de 1 hora todos los días.

DATOS ACTUALES

Paciente ingresa la noche del día viernes 20 de mayo debido a dificultades respiratorias, disnea y aumento de secreciones, por lo que es diagnosticado de Limitador crónico del flujo aéreo sobre infectado.

Examen Física General* Posición: Fowler
* Reposo: Relativo
* Estado de consciencia: Consciente, lúcido y bien orientado
* Fascie y Expresión: Fascie tranquila y expresión de descanso y alegre.
* Estado nutricional: Peso: 51 Kg. Talla: 1,62 cm. IMC: 19.4
* Paciente enflaquecido según IMC
* Régimen: Liviano
* Estado de Piel:-Indemne
-Hidratación adecuada
-Coloración rosada
-Turgencia normal, se realiza pliegue cutáneo, la piel regresa dentro de 2 segundos.
- Llene capilar dentro de 0,5 segundos- No presenta edema.

TRATAMIENTO

Reposo relativo
Régimen liviano
Medicamentos:
-NBZ Berodual c/6 hrs
-Paff de Salbutamol c/ 8 hrs
-Paff de Salmetanol c/12 hrs
-Recibe tratamiento kinésico 2 veces al día

SIGNOS VITALES

Frecuencia cardíaca: 66 x’: Normocárdico
Frecuencia respiratoria: 22x’: Taquipnéico
Presiónarterial: 130/ 70: Normotenso
T° axilar: 36,6° C: Afebril
Saturación de oxígeno: 95%
EVA: 4

* Examen Céfalo – caudal:

Cráneo: Normocráneo

Pelo: Distribución uniforme
Sin alopecia
Sin pediculosis
Higiene buena.

Ojos: Simétricos
Hidratados
Escleras amarillasConjuntivas rosadas
Pupilas isocóricas
Presenta cataratas
Uso de lentes para leer.

Nariz: Tabique simétrico
Vías aéreas impermeables
Presencia de mucosidades amarillas
Sin dispositivo de oxígeno

Boca: Dentadura incompletaPrótesis dental total
Deshidratación
Lengua saburral
Halitosis
Presenta grietas
Labios simétricos

Cara: Color rosada
Fascie y expresión de tranquilidad y alegría
Ausencia de petequias

Orejas: Simétricas
Sin dispositivode audición
Buena higiene

Cuello: Movimientos de rotación, flexión e hiper extensión
ilimitados
Ausencia de nódulos palpables
Ausencia de ingurgitación yugular
Pulso carotídeo: Frecuencia: 70x’
Ritmo : regular...