Venezuela colonial

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UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL "RAFAEL MARIA BARALT" SUBPROGRAMA ADMISION, EVALUACION Y CONTROL DE ESTUDIOS DATOS PERSONALES Nombres Número de Cédula o Pasaporte Fecha de Nacimiento Direcciónde Habitación Sexo Etnia Teléfono Haydilyn 20705683 13/09/1993 F 0 0416-3733680 Discapacidad Email Apellidos Nacionalidad

NOTA: Los datos que aporte en este instrumento son de vitalimportancia, ya que permitiran actualizar las bases de datos del SAECE. Deben ser auténticos y verificables.

Saavedra Lugo V Trujillo Trujillo Venezuela

Lugar de Nacimiento

urb villa hermosa..sector los rioos, casa #40 Pampanito Trujillo 0 haydilyn_s13@@hotmail.com

CARRERA QUE DESEA CURSAR Programa Sede Medicina Trujillo Proyecto Turno DATOS OPSU Código Planilla Rusnies 10218786364Estado No Asignado Medicina Nocturno

INSTITUTO DE PROCEDENCIA Nivel de Instrucción Nombre de la institucion Sistema de estudio Titulo obtenido Ciudad Secundaria Regular ciencias Trujillo Año deGraduación Tipo de instituto Estado País DATOS SOCIOECONOMICOS Jefe de Familia Padre Trabaja Nivel de instrucción Padre Secundaria Incompleta Nivel de instrucción Madre Secundaria CompletaFuente de ingreso familiar Sueldo quincenal/mensual 2010 Privado Trujillo Venezuela U.E.P Nuestra señora de la paz

ALOJAMIENTO DEL ESTUDIANTE Tipo de alojamiento Vive con los padres Propia TenenciaCondición Nivel de ingreso familiar Aloj. buenas condiciones Bs. 2001 ó más TRANSPORTE N· de personas del grupo familiar 4 ó menos Forma de Transporte Transporte público Tiempo de traslado 1 1/2Horas a 2 Horas Financiamiento de estudios Aporte de sus padres

FIRMA:

_______________________ HAYDILYN SAAVEDRA LUGO C.I.20705683

FUNCIONARIO: _______________________ NOMBRE: C.I.Fecha de Emisión: 15/02/2012 Atención: En caso de ser seleccionado(a) debe presentar esta planilla al momento de inscribirse. Este comprobante NO garantiza su ingreso a esta Universidad.

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