vidas

Norma: HealthproMed establece e implanta proceso para la identificación, reporte, análisis y manejo de eventos centinela.

Propósitos:

1) Definir “Eventos Centinela” y comunicar el mismo a través de toda la organización.

2) Desarrollar mecanismo para identificación de agentes causales y análisis profundo del evento (Root Cause Analysis).

3) Diseñar, documentar e implantarestrategias de reducción de riesgo y seguridad del paciente.

4) Desarrollar planes de acción para evitar ocurrencia de eventos futuros.


 
PROCEDIMIENTO PARA TRABAJAR
EVENTOS CENTINELAS


1) Cumplimentación de la Hoja de Reporte de Accidentes e Incidentes y notificación lo más pronto posible al Oficial de Seguridad Ocupacional y Oficial de Manejo de Riesgo.

2) El Oficial de Manejo deRiesgo en coordinación con el Director Médico, Directora de Enfermería, entre otros recursos, determinarán si existe la posibilidad de PROCEDIMIENTO PARA TRABAJAR
EVENTOS CENTINELAS


1) Cumplimentación de la Hoja de Reporte de Accidentes e Incidentes y notificación lo más pronto posible al Oficial de Seguridad Ocupacional y Oficial de Manejo de Riesgo.

2) El Oficial de Manejo de Riesgo encoordinación con el Director Médico, Directora de Enfermería, entre otros recursos, determinarán si existe la posibilidad de que el incidente sea un “Evento Centinela”. El Oficial de Manejo de Riesgo mantendrá comunicación con el Director Ejecutivo del Centro durante todo el proceso.

3) Se comenzará investigación inmediata del evento. El supervisor del área donde ocurrió el evento deberá realizarinvestigación preliminar e incluirá con la hoja de reporte. Los programas de Seguridad Ocupacional, Mejoramiento de Calidad y Manejo de Riesgo realizarán sus respectivas investigaciones.

4) De determinarse que el incidente es un “Evento Centinela” el Oficial de Manejo de Riesgo en coordinación con Mejoramiento de Calidad, prepararán un informe detallado de los hechos del incidente y lainvestigación. El mismo incluirá lo siguiente:

a. Entrevista al personal involucrado e investigación de los hechos.
b. Evaluación de normas y procedimientos relacionados al incidente.
c. Determinación de las causas (especiales y comunes) procesos envueltos y sistemas detrás de los procesos y por qué estos fallaron.
d. Posibles acciones correctivas y monitoreos de la efectividad de éstas.

5)Se llevará a cabo reunión extraordinaria del Comité de Mejoramiento de Calidad para Análisis de Causa de Evento Centinela.

6) Se discutirá el informe preliminar preparado por el Oficial de Manejo de Riesgo y Coordinador de Mejoramiento de Calidad. Se adoptarán todas las ideas y recomendaciones aprobadas por el Comité.

7) El Oficial de Manejo de Riesgo preparará un borrador del informe, en elque incluirá todas las recomendaciones aprobadas por el Comité.

8) Se citará por segunda ocasión al Comité para la revisión final y aprobación del informe de análisis de raíz de la causa y plan de acción. Se identificará a los líderes responsables de llevar a cabo el plan de acción y se les dará un tiempo definido para concluir la implantación de éste. La segunda reunión del Comité debeser llevada a cabo no más de 25 días luego de ocurrido el incidente o tener conocimiento de éste.

9) El Oficial de Manejo de Riesgo en coordinación con el Programa de Mejoramiento de Calidad , preparará el documento final de Análisis de Raíz de Causa de “Evento Centinela”, en el cual incluirá un análisis de los hechos, análisis de los procedimientos, hallazgos, plan de acción y plan paramonitorear efectividad del plan de acción. El análisis de Raíz de Causa debe estar preparado no más tarde de 35 días luego de ocurrido el evento o tener conocimiento de éste. Al terminar el período de monitoreo se añadirá al análisis de Raíz de Causa una evaluación de la efectividad del Plan de Acción.

10) El Coordinador de Mejoramiento y el Oficial de Manejo de Riesgo,
monitorearán...