Viviana

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ANEXO I

REPUBLICA DE NICARAGUA
Ministerio de Construcción y Transporte
Unida Ambiental

FORMULARIO : FICHA AMBIENTAL

NOMBRE DEL PROYECTO :_________________________________________PROPONENTE  : MINISTERIO DE _TRANSPORTE E INFRAESTRUCTURA

| ||A ser llenado por la U.A . del MCT |
|Nº de Ficha Ambiental______________________ Fecha derecepción _____/_____/___ |

1 INFORMACIÓN GENERAL

||
|Fecha de llenado Lugar :____/____/____ ||Proponente________________________________________ |
|RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA|
|Nombres y Apellidos  :_____________________________|
|Cargo : __________________________ Nº Reg. Consultor__________ |
|Departamento :Ciudad: MANAGUA Domicilio : |
|Telf. Domicilio :______________ Apartado Postal #_________________|
| |

2 DATOS DEL PROPONENTE 

|...
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