H. Clínica

Páginas: 4 (824 palabras) Publicado: 25 de junio de 2012
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN |

APELLIDO PATERNO / MATERNO / NOMBRES
NASQUEZ GRANDA MARÍA LUZMILA
FECHA DE INGRESO: 3 DE ABRIL DE 2012 HORA: 23:48
EDAD: 61 AÑOS
SEXO:FEMENINO
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: CASADA
INSTRUCCIÓN: PRIMARIA
OCUPACIÓN: QQDD
RELIGIÓN: CATÓLICA
PROCEDENCIA: CANTÓN GIRÓN / PARROQUIA SAN GERARDO
RESIDENCIA ACTUAL: CANTÓN GIRÓN / PARROQUIASAN GERARDO
FUENTE DE INFORMACIÓN: INDIRECTA
HÁBITOS: DIETA BALANCEADA
MOTIVO DE CONSULTA |
* NAUSEA - DOLOR ABDOMINAL
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS |
DMT2 HACE 18 AÑOS CON TTO. DEDAONIL 1 TAB. QD
COLECISTECTOMÍA HACE 10 AÑOS
ANTECEDENTES GINECOOBTÉTRICOS |
GESTAS: 7
PARTOS: 5
HIJOS VIVOS: 5
HIJOS MUERTOS: 2
ENFERMEDAD ACTUAL |
PCT. REFIERE DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICOINTENSO DIFUSO HACE 13H ACOMPAÑADO DE NAUSEA QUE NO LLEVA AL VOMITO E HIPOREXIA POR LO QUE ES LLEVADA A CASA DE SALUD en GIRÓN DONDE LE REALIZAN: HEMOGRAMA QUE REPORTA LEUCOCITOSIS DE 25000 YNEUTROFILIA DE 90%. ECOGRAFÍA ABDOMINAL SE VISUALIZA PÁNCREAS CON PSEUDO INFECCIÓN MIXTA ENTRE LA COLA DEL PÁNCREAS Y POLO SUPERIOR RENAL IZQUIERDO. LIQUIDO TURBIO EN ABDOMEN CON PROBABLE HEMOPERITONEO. LEADMINISTRAN LÍQUIDO E INSULINA SC 10UI.
LLEGA A ESTA CASA DE SALUD CON TOS SECA
REVISIÓN DE SISTEMAS |
NO REFIERE
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS |
NO REFIERE
EXAMEN FÍSICO |

PRESIÓNARTERIAL: 111/66 | FRECUENCIA CARDIACA: 105/MIN | FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16/MIN | TEMPERATURA: 32.6°C |
APARIENCIA GENERAL: MALA
ACTIVIDAD PSICOMOTORA: DISMINUIDA
FACIES: ÁLGICA
PIEL: CALIENTE,ICTÉRICA
CABEZA: NORMOCEFÁLICA CABELLO DE IMPLANTACIÓN NORMAL NO DESPRENDIBLE A LA TRACCIÓN
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS ESCLEROTICAS ICTERICAS
OÍDOS: PABELLÓN AURICULAR DE IMPLANTACIÓNNORMAL, CAE PERMEABLE
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
BOCA: MUCOSAS ORALES SECAS, LENGUA SABORRAL
CUELLO: SIMÉRICO SIN ADENOPATÍAS PALPABLES
TÓRAX: EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD DISMINUIDA,...
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