Ñpiglfkyuhvk,

Fecha:

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Carola Rivera Maldonado
Fonoaudióloga

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EVALUACIÓN VOCAL INFANTIL
I.

HISTORIA CLÍNICA

a. INFORMACIÓN GENERAL
-

Nombre

:_____________________________________________

-

Fecha de Nacimiento

: _______________________ Edad : _______________

-

Dirección

: _____________________________________________

-

Teléfono

: ______________________Ciudad : _______________

-

Establecimiento

: _______________________Curso : _______________

-

Motivo de consulta

: _____________________________________________

-

Derivado

:_____________________________________________

b. ANTECEDENTES VOCALES:
-

Inicio de disfonía

:______________________________________________

-

Momento en que aparece o agrava la disfonía:_____________________________

-

Síntoma Principal

: _____________________________________________

-

Demanda Vocal

: _____________________________________________

-

Síntomas:Ardor

Cierre de garganta

Afonía

Dolor

Secreciones

Tos

Parestesia

Acidez
-

Disfonía

Carraspera

Otros: _____________________

Tratamiento FA previo:
-

ResultadosSí

No

: ______________________________________________________

Carola Rivera Maldonado
Fonoaudióloga

c. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS DEL NIÑO
-

Embarazo y Parto:
•Controlado

No controlado

•

Descripción

: _____________________________________________

•

Semanas de Gestación:

> a 38 semanas

•

Tipo de Parto
Normal
Cesárea

:

Peso
P.craneal
Hospitalización
Tratamiento
-

< a 38 semanas Cuántas?_____

Forceps
Planificada

Motivo:
Motivo:

Talla
Llanto
Motivo

Apgar
Color
Tiempo

Desarrollo Psicomotriz:Cefalización Sedestación Marcha Esfinter Vesical
Edad
D
N

-

Esfinter
anal
D
N

Desarrollo del Lenguaje
Vocalización Balbuceo 1° Palabra

Holofrase 1° Frase

Edad

-

Enfermedades...