El solicitante declara, bajo juramento, que la información y los antecedentes que está proporcionando, tanto en esta solicitud como en los documentos que se adjuntan, son veraces y completos, asumiendo desde ya toda la responsabilidad penal que se genere en caso de detectarse perjurio.

1.- INDIVIDUALIZACIÓN DEL SOLICITANTE (Puede tratarse de contratista o subcontratista)
RUT
RAZÓN SOCIAL/NOMBRE(APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)



RUT REPRESENTANTE LEGAL
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)


DOMICILIO LEGAL (Casa Matriz)
CALLE
NÚMERO
DEPTO/LOCAL
COMUNA
REGIÓN





TELÉFONO
CÓD. ACTIV. ECON.
N° TOTAL TRABAJ. EMPRESA
MARCAR CON “X” LO QUE PROCEDA
AFILIADO A C.C.A.F.
AFILIADO A MUTUAL



CONTRATISTA

SUBCONTRATISTA

SI

NO

SI

NO


2.-ANTECEDENTES DE LA EMPRESA PRINCIPAL (Información referida al dueño de la empresa, obra o faena, en donde se desarrollan los servicios o ejecutan las obras contratadas. A llenar por el contratista o subcontratista)
RUT
RAZÓN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)



RUT REPRESENTANTE LEGAL
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)


DOMICILIO (Se refiere aldomicilio de la empresa principal que se consigna en el contrato civil).
CALLE
NÚMERO
COMUNA
TELÉFONO





2.1.- CARACTERÍSTICAS DE LA EMPRESA PRINCIPAL
(Información referida a la calidad jurídica de la empresa principal. A llenar por el contratista o subcontratista)
LA OBRA, EMPRESA O FAENA, POR EL QUE SOLICITA CERTIFICADO, CORRESPONDE A: (Marcar con “X” lo que proceda)
OBRA PÚBLICA, FISCAL, MUNICIPALO ES PERSONA JURÍDICA CREADA
POR LEY EN QUE EL ESTADO TIENE APORTE DE CAPITAL

OBRA PARTICULAR .



2.2.-DATOS DEL CONTRATO
(Información referida a la activadad, código, fecha de inicio y término del contrato con la empresa principal)
ACTIVIDAD
CODIGO CONTRATO
FECHA INICIO
FECHA TERMINO





3.- PERÍODO A CERTIFICAR (se considera un mes como unidad de período)
MES A
CERTIFICAR
MOVIMIENTO DELPERSONAL EN EL PERÍODO A CERTIFICAR
MONTOS REMUNERACIONES
LÍQUIDAS PAGADAS EN EL PERÍODO A CERTIFICAR.
MES
AÑO
N° CONTRATADOS
N° DESVINCULADOS




POR ART.161

OTRAS CAUSALES

CAMBIO EMP.
PRINCIPAL



N° TRABAJADORES JUBILADOS
EXENTOS DE COTIZACIÓN
N° TRABAJADORES EXTRANJEROS
EXENTOS DE COTIZACIÓN
N° TRAB CON REMUNERACIÓN SUPERIOR
AL MONTO MÁXIMO IMPONIBLE (60 UF)




4.- INDIVIDUALIZACIÓN DESUBCONTRATISTAS
(Sólo si la Empresa contratista solicitante cuenta con subcontratistas)
SI


NO




4.1.-Indicar Razón Social, Rut y dotación de trabajadores de la empresa Subcontratista:
Rut
Razón Social
Rep. Legal
Cod.
Contrato
Faena
Dotación
Total
Trab.





































5.- ANTECEDENTES DEL CONTRATISTA (A llenar sólo en el caso que el solicitante del certificado seasubcontratista)
RUT
RAZÓN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES



RUT REPRESENTANTE LEGAL
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)


DOMICILIO (Domicilio de la casa matriz de la empresa contratista que ha contratado al subcontratista)
CALLE
NUMERO
COMUNA
TELÉFONO





6.- INDIVIDUALIZACIÓN DE LA OBRA, EMPRESA O FAENA POR EL QUE SOLICITA EL CERTIFICADO
NOMBREDE LA OBRA, FAENA, EMPRESA O SERVICIO SEGÚN CONTRATO CIVIL
N° TOTAL DE TRABAJADORES VIGENTES


DOMICILIO DE LA OBRA OBJETO DEL CERTIFICADO (Sólo en el caso que se trate de un domicilio distinto al del solicitante)
CALLE
NÚMERO


REGIÓN
COMUNA
LOCALIDAD (SI CORRESPONDE)




7.- OBJETO DEL CERTIFICADO



CURSAR ESTADO DE PAGO


DEVOLUCIÓN DE GARANTÍA








8. DOCUMENTACIÓN PRESENTADA EN ELPERIODO (Uso Exclusivo OVAL Ltda.) – ORIGINAL OVAL

Es de carácter obligatoria y se refiere exclusivamente a los trabajadores de la obra o faena en donde se desarrolla el servicio ejecuta la obra contratada por la cual se solicita el certificado, y debe cubrir todo el período por el que éste se solicita.
8.1.- DETALLE DE DOCUMENTACION

C
N
Detalle

C
N
Detalle

C
N
Detalle



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