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N°
PRIMERA PARTE
CORRESPONDIENTE AL TITULAR
I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
APODO
ESTADO CIVIL
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
N° FIJO
N° CELULAR Y RPM
OPERADOR
II. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
DPTO/ESTADO
PROVINCIA
DISTRITO/CIUDAD
DIA
MESAÑO
III. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
SEXO
TALLA
PESO
COLOR DE TEZ
TIPO DE CARA
COLOR DE OJOS
TIPO DE OJOS
COLOR Y TIPO DE PELO
TIPO DE NARIZ
GRUPO SANGUÍNEO
POSIBILIDAD DE USAR BARBA
SEÑALES PARTICULARES (CICATRICES, OPERACIONES, PIEZAS DENTALES FALTANTES, ETC.)
TIENE ALGÚN TATUAJE - PIERCING
INDIQUE EN QUE LUGAR DEL CUERPO
IV. DOMICILIO ACTUAL YDOS ULTIMOS (ADJUNTAR CROQUIS DE LA ULTIMA VIVIENDA)
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
URBANIZACIÓN
DIRECCIÓN (CALLE, N°, Mz, LOTE)
V. DOCUMENTOS PERSONALES
INSCRIPCION
LIBRETA MILITAR
CIP
DNI
BREVETE
EP
AP
FAP
VI. EDUCACION (PRIMARIA, SECUNDARIA, SUPERIOR)
COLEGIO o UNIVERSIDAD
LUGARNIVEL
TITULO o GRADO OBTENIDO
N° DE CARNET DE COLEGIATURA
OBS
VII. OTROS CURSOS REALIZADOS EN EL PAIS – EXTRANJERO
FECHA
INSTITUTO Y/O UNIVERSIDAD
ESPECIALIDAD
GRADO OBTENIDO
LUGAR
VIII. VIAJES AL EXTRANJERO
AÑO
PASAPORTE
PAISES
MOTIVO
IX. IDIOMAS QUE CONOCE
IDIOMAS
HABLA
LEE
ESCRIBEADQUIRIDO POR
GRADUADO
OBS
B
R
M
B
R
M
B
R
M
ESTUDIO
PRACTICA
SI
NO
B=BIEN
R=REGULAR
M=MAL
X. EMPLEO MILITARES (INDIQUE LOS TRES ULTIMOS EMPLEOS)
FECHA
PUESTO
UNIDAD
DIRECCION
INGRESO
XI. EMPLEO DE CIVILES U OTROS QUE DESEMPEÑO (INDIQUE LOS TRES ULTIMOS)
FECHA
PUESTOENTIDAD
DIRECCION
INGRESO
XII. ARMA QUE POSEE
TIPO
MARCA
MODELO
CALIBRE
N° SERIE
LICENCIA
SITUACION
OBS
XIII. ARMAMENTO QUE CONOCE Y SI REALIZO EJERCICIOS DE TIRO
TIPO
MARCA
MODELO
CALIBRE
N° SERIE
LUGAR DE EJERCICIO DE TIRO
OBS
XIV. FAMILIARES Y/O AMISTADES ENPENALES DE LIMA Y PROVINCIAS
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
MOTIVO
TELEFONO
(CELULAR - OPERADOR)
OBS
XV. FAMILIARES Y/O AMISTADES PUBLICAS
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
CARGO O PUESTO PUBLICO
TELEFONO
(CELULAR – OPERADOR)
LOCALIDAD DE ORIGEN
XVI. ANTECENDENTES POLICIALES Y/O JUDICIALES
1. ¿Ha sido detenido por la PNP?COMISARIA:
2. ¿Ha sido enjuiciado y/o encarcelado? JUZGADO/PENAL:
3. ¿Ha cometido sanciones y/o infracciones? MOTIVO:
4. ¿Ha sido denunciado por alguna falta y/o delito? DELITO:
5. ¿Ha tenido problema sobre TID?CAUSA:
XVII. ANTECEDENTES MILITARES
1. ¿Ha prestado Servicio Militar? UNIDAD/DEPEND:
2. ¿Cuántas veces ha servido? ZZEE:
3. ¿Ha sido Hospitalizado? CLINICA HOSPITAL:
4. ¿Ha sido sancionado civil y penalmente?MOTIVO:
5. ¿Tiene un proceso Judicial? ACCION LEGAL:
6. ¿Ha sido citado por Inspectoria o Preboste? DEMANDA:
7. ¿Ha sido condecorado con alguna distinción? MOTIVO:
XVIII. ANTECEDENTES POLITICOS – SOCIALES Y OTROS
1. ¿Pertenece o simpatiza a alguna agrupación política o de otra índole?
2. ¿Cómo califica la...
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